はじめに
穿刺一連の流れをザックリ解説します！
個人的な意見が入りますが、ガイドラインも頭に入れつつ見てください。
正直ガイドラインを全て守ると（細かいところまで全て）透析室の穿刺業務のスピード感や人員問題など、いろんなことが絡んできて業務をスムーズに運用させるのは難しくなってきます。（こんなこと言ったらだめですが）
なので経験から語らせていただきます。
こういう意見もあるんだなと思ってみてほしいですし、これが現場のリアルな意見です。（そんな大したことは書いてないですが、笑）
詳しい解説はそれぞれリンクから飛んでください😊
穿刺一連の流れ
穿刺には毎度のルーティンがあります。
①準備
↓
②血管の診察
↓
③消毒
↓
④駆血や腕の向きの調整
↓
⑤穿刺
とザックリこんな感じです。
細かいところなど施設によってかなり違ってきます。
では一つずつ解説していきます。
がその前に！
この5つのルーティーンですが、どれも非常に大事です！
穿刺（特に透析患者さん）は針を刺すだけではありません。
穿刺までの信頼関係の構築や、穿刺は技術だけじゃないっていうところをわかっていただけたらなと思います。
①準備
まずは透析を始めるまでの準備（物品を出したり）が必要です。
《準備はなにがあるか》
- 患者さんの血圧や体温の測定
- 抗凝固薬の装着
- 針を袋から外す
- エプロン着用
- 開始セットの開封
- 除水量の確認
など、施設によっても違ってきますが。
ココの準備は時間をかけずに素早くやることが大事です。
またこの準備の時間で手を動かしながら患者さんとも会話してみましょう。
まずは体調お変わりないですか？とかお孫さん最近どうですか？とか、趣味の話など話すことはたくさんあります。
この準備段階で患者さんとしっかりコミュニケーションとりましょう。
患者さんの開始の血圧や体温などは施設によっては、受付で済ましている場合もありますし、抗凝固薬も最初に回路にワンショット流してヘパリン化コーティングしている施設もありますよ。
また、エプロンの着用もベッドサイドで必ずするように義務付けられているところもあれば、最初にエプロンをしておいてベッドサイドに行くのでOKな施設など、ここら辺は様々で施設のルールがありますよ。
また、穿刺に臨む際は気持ちの持ちようが非常に大事です。いわゆるメンタルってやつです。
- 最近穿刺の調子悪いんだよなぁ…（よく失敗してる）
- その日の最初の穿刺でつまづいちゃったよ…
- この血管はイージー（逆に軽い気持ち）
など心の乱れは穿刺の乱れへとつながってしまいます。
【詳しくはコチラの記事で解説しています】
②血管の診察
質問です。視診、聴診、触診この3つのうち一番大事なのはどれでしょう、、、。
一番大事なのは触診です。
ドクターは「そもそも聴診なんかあてにしてないよ～」って言います。（非常に優秀なドクター様様様は皆さんそうおっしゃってます）
まずはシャントを①視て②聴いて③触って を徹底することが大事です。
- 視診（視て）：目で視て異常がない確認。狭窄部はないか、感染はないか。
- 聴診（聴いて）：聴診器でシャント音を聞く。正常な音かどうか。
- 触診（触って）：シャントを触ってスリルはあるか、拍動になっていないか、狭窄はないか。
これらをすることによって、血管の状態を把握することができます。
穿刺してもよい血管なのか（狭窄はないか）、感染はないか、怪我などはしてないかを確認します。
①視て（視診）
シャント肢全体を視ます
- 感染の徴候はないか
- 腫脹はないか（静脈高血圧症）
- 内出血はないか
- 瘤の状態
- 指先の色は？（スチール症候群）
②聴いて（聴診）
聴診器を用いてシャント音を聴きます
聴診では正常音、狭窄音、拍動音を聞き分けます。
- 正常な音は流れているか（ゴーゴー、ザーザー）
- 狭窄音はしていないか（ピューピュー、キューキュー）
- 拍動音（ザッザッ）
③触って（触診）
シャント肢や血管に触ります
- 狭い部位がないか
- 熱感はないか（感染徴候）
- スリルはあるか、スリルの変化
また視診と触診に関しては、駆血した後からでも確認する項目です。
この視て、聴いて、触っては非常に大事です！
これだけで1時間は話せるくらい奥が深いんですよ～！
【詳しくはコチラの記事で解説しています】
③消毒
血管を見て終わったら消毒です！
消毒をすることによって穿刺によって生じる穿刺部感染（シャント感染）を防ぎます。
シャント感染は、
- 不十分な消毒
- 穿刺針の汚染
- 針先調整時の不潔操作
- 穿刺ミス
- シャント肢のかぶれや傷
などによって起こります。
なのでシャントを長持ちさせるためにも消毒は重要です。
使用される消毒薬は4種類です。
- クロルヘキシジングルコン酸塩含有アルコール（CHG）（0.5％以上）低水準消毒薬（商品名：ヘキザックなど）
- ポビドンヨード（１０％）中水準消毒薬
- 消毒用エタノール中水準消毒薬
- イソプロパノール（７０％）中水準消毒薬
患者さんの皮膚の状態によって適宜消毒薬を変更するが、推奨されているのは一番上のCHGです。
理由は皮膚刺激性が少なく、殺菌の持続効果が高いからです。
【詳しくはコチラの記事で解説しています】
④駆血や腕の向き調整
駆血は腕を締めるだけと思っていませんか？
正しい駆血は穿刺の成功率を上げ、ダメな駆血は成功率を下げます。
《なぜ良好な駆血が必要なのか？》
駆血を正しくすることで、血管に張りが出て血管が触れやすくなる
→穿刺成功率UP！
《駆血が正しくない（弱すぎたり、強すぎたりする）と…》
- 血管が触れにくく把握がしずらい
- 血管に張りが生まれず、穿刺針が後壁を貫きやすくなる
また、駆血の強さや、駆血の場所も非常に重要となってきます。
穿刺をするときは、患者さんの体位や腕の向き、角度も重要です。
患者さんの体位では完全に寝ている状態で刺した方がいいです。
頭が上がっていると、血管に角度がつくので刺しずらくなります。
また、手が内側に向いていたり、肘関節が曲がっていたりすると、角度がついて穿刺しずらくなります。
なので穿刺をする前に、穿刺しやすい環境作りが大事です。
【詳しくはコチラの記事で解説しています】
⑤穿刺
では針を刺していきます。
穿刺は角度や血管の捉え方など、人によって違います。かなりセンスが問われる部分ですしね。
角度は30度が良いと言われていますが、これは血管によって違ってきますので、一概には言えません。
〇あまり浅く刺しすぎると、皮膚を切ったところと血管を切ったところにズレ（距離）が生じます。（上図）
すると止血の際に押さえるポイントがズレて、血液が漏れて内出血したり、血腫生成につながります。
〇角度が付きすぎると、血管の後壁まで刺してしまい、穿刺失敗のリスクがありますので注意が必要です。
正直患者さんの血管によってベストな角度は異なるので、ここは経験から学ぶしかありません。
【詳しくはコチラの記事で解説しています】
【穿刺困難血管や穿刺者が気を付けることもまとめていますよ】
コメント