次回のブログ更新は9/29(木)です。内容:現場で使えるダイアライザ使い分けマニュアル

【透析穿刺STEP6 】 穿刺《固定・刺し方》

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穿刺
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穿刺では、刺す以外にも患者さん側の環境を整える事や、固定方法が大事となってきます。

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腕の向き、角度

まずより良い穿刺をするためには、患者さんの体勢腕の向き角度を整えます。

頭が上がっていると、血管に角度がつくので、必ず仰臥位になり地面と平行(ベッドと平行)になるように寝てもらいます。(下図)

また、腕の向きでは手のひらが上を向いて腕全体が見えるようにします。(下図)


患者さんはほとんどの人が腕が内転(内側を向いている)しています。

内転したまま穿刺して失敗している人を何回も見てきました。

特に肘付近の内側にある血管は、腕が内転していることで、穿刺しずらくなります。(下図)
なので、腕の向きは非常に大事です。

腕がしっかり伸びていることも大事です。(下図)
肘が曲がっていては、血管に角度がつくので、肘を伸ばして穿刺をすることが大事です。

血管の固定

穿刺では針を持つ逆の手で血管を固定します。
この血管の固定がめちゃくちゃ大事です!針を刺すのと同じくらい大事です!

基本は親指で皮膚を真下(手前)に引っ張る方法です。(下図)

引っ張る力(テンション)は適度な力で引っ張るのが大事です。

  • テンションが弱い → 血管に張りが無くなり、穿刺したときに前壁が押しつぶされてしまって、後壁を貫く可能性があります。
  • テンションが強い → 血管がつぶれてしまいます。

また、注意点としては血管の走行に沿って皮膚を引っ張ることです。(下図)

また、血管を挟み込む固定の方法があります。つまみ固定と言われるやつですね。
こちらは私はおすすめしませんが、こういうやり方もありますよというので、紹介します。

親指と人差し指で血管を挟み込んで動かないようにする方法です。(下図)

これは血管が動かないように両方から挟み込んでいます。

これをしたら、下への皮膚の引っ張りがないんじゃないか?と思うかもしれませんが、下への引っ張りは針を持っている手でします。(下図)

しかし、なぜおすすめしないかというと、穿刺をする際に真下への引っ張りが弱くなるからです。

針を持っている手で皮膚を下に引っ張るので、穿刺をする際にこの引っ張りが弱くなってしまいます。

なので、皮膚がよれてかなり刺しずらくなるので、あまりお勧めはしません。

私はコロコロ動く血管でも、挟み込む固定の方法をせず、しっかり穿刺できていたので、あまり必要ないかなと思います。

ちなみに私は上下で血管を固定する方法をとってました。(下図)

親指は下に引っ張って、人差し指は軽く上に引っ張ります。
こういう固定方法もあるのでぜひ、自分に合った固定方法試してみてください。

刺し方

穿刺針の角度はおよそ30°と言われています。
血管によっては違ってくるんですけども、基本的には30°です。

なぜかというと、皮膚の穿刺孔と血管の穿刺孔を近くにするためです。
特に深い血管では刺入角度が浅いと、皮膚の穿刺孔と血管の穿刺孔のずれが大きいので、止血の際に正しく抑えられないなどのトラブルになります。(下図で説明)

穿刺の流れ

①刺す
②針を寝かせて進める
③プツンという感覚
④少しだけ進める
⑤外筒を送る
といった流れです。(下図)

まず刺して血管に先が触れるくらいで寝かします。
血管に先が触れるイメージがまだわかない方は、逆血あったタイミングすぐ寝かすといいです。
もしそのままの角度で進めると、針が後壁をついてしまいます。

寝かして進めたらプツンという感覚があります。

この感覚が穿刺にとって非常に重要な感覚です。
このプツンは外筒が血管に入った感覚です。

そして、その後少しだけ針を奥に進めます。
これはなぜかというと、外筒がきっちり血管に入るようにするためです。

外筒が中途半端に血管に入ってしまっては、外筒を送ろうとした時に進みません。
現場でよく言う引っ掛かるってやつですね。

しっかり血管を切って、外筒を入れてあげるというのが大切です。

ここまでいくと、最後に外筒を送るだけです。

外筒を送る際の注意点は、内筒(針)を引く際に外筒まで引っ張ってしまわないように気を付けましょう。
外筒まで引っ張ってしまって、せっかく血管に入っていたのに、血管から抜けてしまうことがあります。

「血管に入った!」は感覚が大切

血管に入ったかどうかは何を頼りにしているのか?

  1. プツンという感覚
  2. 逆血(外筒と内筒の間)
  3. 逆血(穿刺針のケツの部分)

この3つあるが、1番頼りにしてほしいのはプツンという感覚です。
このプツンという感覚は、外筒が血管に入ったときの感覚です。

2つ目はしっかり、血管に入っていたら、外筒と内筒の間に血液がチュッて返ってきます。(下図)
これがスムーズに返ってくるかどうか確認します。(確認というか自然と目に入ってきます)

3のケツの部分の逆血を頼りにする時は、プツンといった感覚がなかった時の予備として確認程度にしておくのが良いと思います。(下図)
逆血が一番頼りになっているといつまで経ってもうまくなりません。

穿刺をする前は、どの角度で何mm進めたら血管に到達するかというのを、あらかじめ想像して刺します。
なのでプツンという感覚がどのあたりで来るかというのは、もうあらかじめ想定しています

逆血を1番頼りにしていると、ここら辺の感覚はずっと向上しないままになります。

もちろん、感覚と逆血両方を確認しますが、一番は感覚です。

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