はじめに
透析患者さんの原疾患1位が糖尿病です。
透析と血糖管理は非常に重要となってきます。
また、一般の方の血糖管理にはHbA1cが用いられます。
しかし透析患者にはHbA1cは使用しません。
その理由なども解説していきます。
血糖管理の重要性や、血糖値測定の頻度などをガイドラインに基づき紹介いたします。
血糖の基礎知識や基準値
- 随時血糖値（透析前血糖値＝食後約2時間後血糖値）：180～200mg/dl
- グリコアルブミン（GA）：20.0％未満ですが、心血管イベントに既往を有し、低血糖傾向のある患者には24.0％未満が目標
透析患者の血糖値には随時血糖値とGA値を用いて、HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）は用いません。（理由は後で説明）
低血糖のリスクを回避しつつ随時血糖値、GA値を総合的に判断しながら、血糖をコントロールをします。
血糖コントロールの必要性
血糖をコントロールすることによって細小血管症の抑制ができ、神経症や網膜症の併発を回避します。
また、心血管イベントの抑制ができ、心筋梗塞や狭心症の予防につながります。
糖尿病発症初期の厳格なコントロールは、10年後の心血管イベントの発症が抑制されたという報告があります。
これらによって生命予後の向上につながります。
なぜ透析患者にHbA1cを用いないのか？
透析患者は以下の理由からHbA1cを用いません
- 赤血球寿命の短縮（60日）通常は120日
- 透析による失血や出血（回路内残血など）
- 赤血球造血刺激因子製剤（ESA製剤）による幼若赤血球の増加
これらの理由からHbA1cが低値に出て、過小評価につながるからです。
HbA1cは糖尿病患者においても最も一般的に使用される血糖コントロール指標ですが、透析患者には使用されません。
HbA1cとGAの基礎知識
HbA1cの基礎知識は以下の通りです。
- 過去1～3ヵ月間の平均血糖値を反映
- HbA0の安定糖化産物
- 赤血球寿命が120日あり、HbA1cに対する血糖の付与率は1ヶ月前までが50％、1～2ヶ月前が25％、2～4ヶ月前が25％
GAの基礎知識は以下の通りです。
- 血清アルブミンの糖化産物
- 半減期約17日
- 過去2～4週間の血糖状態を反映
- GA値に対する血糖の付与率は、採血直前17日間の血糖が50％、その前の17日間の血糖が25％、更にその前の血糖が25％
血糖とGAの測定頻度
- インスリン製剤を使用中：透析前血糖値と透析後の随時血糖値を毎回測定することを推奨
- 経口血糖降下薬を使用中：透析前血糖値を週1回測定が望ましい
- インスリン製剤と経口血糖降下薬を使用していない：透析前血糖値を最低1ヶ月に1回測定が望ましい
- GA：1ヶ月に1回が望ましい
- 非糖尿病患者の血糖値とGA：最低1年に1回透析前血糖値およびGAを測定することが望ましい
透析患者さんの血糖とGAの測定頻度は、インスリンの有無など場合によって違ってきます。（上図）
高血糖にも低血糖にもなりやすい
透析患者は、高血糖にも低血糖にもなりやすいという状態です。
腎機能が低下した糖尿病患者の糖代謝には、相反する二面性があります。
それは、インスリン抵抗性（高血糖）とインスリンの蔓延（低血糖）です。
インスリン抵抗性とは、腎臓が悪くなると尿毒症物質が蓄積してインスリンの効きが悪くなります。
これにより高血糖になります。
その逆がインスリンの蔓延です。
インスリンの蔓延とは、インスリンが分解されず取り込みが増え、効果が持続することがあります。
これにより低血糖になります。
腎臓が悪くなると、それまでより少ないインスリンの注射量で血糖を管理できる場合があります。
腎臓は糖も産生している臓器（糖新生：肝臓85％、腎臓15％）なので、腎臓が悪くなると糖が作れなくなります。
インスリンと低血糖
インスリンの影響で透析中に低血糖になることもあります。
透析液に含まれるブドウ糖濃度は100または150mg/dlです。
昼間の時間帯の透析患者では、食後1～2時間の時点で透析を開始することが多いです。
よって、食後高血糖がある場合は、血液と透析液にブドウ糖濃度格差が生じるため、血漿中のグルコースが透析液中に拡散して、透析中に血糖が低下します。
特にインスリン治療中で透析前血糖が高い例ほど、透析後の血糖値が低下します。
透析前後で相対的な低血糖に陥る危険性もあります。（上図）
低血糖は一般的には、血糖値70mg/dl未満のことを言います。
相対的な低血糖とは、透析前の血糖値が高く、透析後の血糖値との下がり幅が大きくて、低血糖症状が出ることです。
これは血糖値が70以上でも低血糖症状が出てきます。
透析中ではこれらにも気を付けなければいけません。
感覚としてはⅠ型糖尿病の方に多い印象です。
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