はじめに
透析患者さんでは慢性腎不全（CKD）によって、心拍出量や末梢血管抵抗が増加しやすい状態にあります。
透析患者さん特殊な「血圧上昇のメカニズム」を説明していきます！
血圧上昇のメカニズム
透析患者さんでは心拍出量や末梢血管抵抗が増加しやすく、高血圧になりやすい状態です。
末期腎不全患者の約8割が高血圧を認め、降圧薬を内服しています。
では、血圧上昇のメカニズムを説明します。
以下のような要因で血圧が上昇します。
【心拍出量に由来するもの】
- 交感神経活性化
- 食塩過剰摂取
- 腎臓での糸球体濾過量低下
- 腎臓でのNa排泄障害
これらが、
- 循環血液量↑↑
- 心拍数↑↑
- 心筋収縮力↑↑
を招き、心拍出量が上昇します。
【末梢血管抵抗に由来するもの】
- 交感神経活性化
- レニン・アンジオテンシン活性化
- 動脈硬化などによる血管壁の機能的収縮、器質的硬化性変化
これらが、
- 血管床の面積↓↓
- 動脈壁の弾性↓↓
- 血液の粘性↑↑
を招き、末梢血管抵抗が上昇します。
透析患者さんでは尿が出ないことによる水分の蓄積（心拍出量の増加）と、慢性炎症や異所性石灰化による動脈硬化（末梢血管抵抗の増加）により血圧が上昇してしまいます。
では心拍出量から説明していきます。
心拍出量
透析患者の高血圧は以下のような流れからです
透析患者は自尿が確保できない
↓
塩分や水分の蓄積
↓
循環血液量の増加
↓
循環血液量が増加すると、心拍出量が増加する
↓
血圧上昇
これを体液過剰依存性の高血圧と呼びます。
なので、中2日空きの透析直前の血圧が一番高くなりやすいです
末梢血管抵抗
慢性炎症やCa・P代謝異常
↓
透析患者特有の動脈硬化危険因子の集積
↓
動脈硬化の進行
↓
動脈硬化が進行すると、末梢血管抵抗が上昇する
↓
血圧上昇
末期腎不全患者の約8割が高血圧を認め、降圧薬を服用しています。
細動脈を拡張する血管拡張薬を内服することで、高血圧管理を行っている。
透析患者の血圧管理
透析患者の血圧は結局どのくらいが良いのか？
結論：透析前収縮期血圧が165mmHgの時が最も総死亡リスクが低かった
という報告が出ています。
もちろん患者さんの状態によって異なるとは思いますよ。
- 非HD患者とは乖離が生じている
- 総死亡のリスクはU字型を示している
- 収縮期血圧150～170mmHgで死亡リスクは低くなる
というような結果が出ていますので、ぜひ参考までに。
Hannedouche, T. et al. Multiphasic effects og blood pressure on survival in hemodialysis patients. Kidney Int. 90 (3), 2016, 674-84
透析前に160mmHgって高くない？と思うかもしれませんが、透析の特殊性からして、いたって生理的な反応と思われます。
【透析前に血圧が高い → 生理的】
透析前に血圧が高くなることは必然であり、生理的に正しい反応（体液量が増加しているから）
→ 死亡リスクが低いことと関連する
【透析前に血圧が低い → 非生理的】
体液量増加にも関わらず、血圧が上昇してこないことは非生理的な反応
→ 何らかの病態が潜んでいるかもしれない
では非透析日の血圧はどうマネジメントすればいいのか？
週2回目の透析後の中1日空きの日の朝に計測した血圧が、透析患者の透析前や後を含めた1週間の血圧を平均した値に近似します。
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