検査値 - 臨床工学技士の熱血透析blog

β2-MGを下げる5つの方法

Hiroto Mori — Sun, 18 Jun 2023 21:42:35 +0000

はじめに
β2-MGを下げる5つの方法
β2-MGの産生の根本解決

はじめに

透析患者では腎不全の影響で老廃物が血中に溜まってしまいます。

この老廃物の一種でβ2-MG（ベータツーエムジー）があります。

このβ2-MGは腎臓の糸球体を容易に通過するので、透析患者では濾過されず、血中に溜まってしまいます。

そしてβ2-MGが体内に長期間蓄積してしまうと、透析アミロイドーシスになってしまいます。

今回はβ2-MGをどうやって下げたらいいのか、方法を5つ紹介します。

β2-MGを知るにはこの動画

β2-MGを下げる5つの方法

除去効率を上げる
オンラインHDFの施行
リクセルの使用
生体適合性の良い透析膜の使用
透析液の清浄化

1、2、3はβ2-MGの除去を促進する方法です。

4、5はβ2-MGの産生を抑制する方法です。

なので捉え方的には、1、2、3は対症療法で、4、5は根本解決って感じです。

では1つずつ解説していきます。

1.除去効率を上げる

β2の除去効率（透析効率）は以下のように上げます。

QBのup
膜面積のup
透析時間の延長

これらによって、老廃物の除去を促進することができます。

ハイパフォーマンス膜の普及により、現在のダイアライザでは拡散でβ2が抜けます。

注意点としては以下のような確認事項を事前にしましょう。

QBのup → シャント血流量は大丈夫か？
膜面積のup → 血圧は大丈夫か？
透析時間の延長 → 拘束時間が増えることによる、患者さんの精神的負担は大丈夫か？

これらを事前に評価して施行するようにしましょう。

【効率はコチラの記事で解説しています】

Kt/V（透析効率）を増やす方法４つ

①血流量（QB）の増加②透析時間の延長③透析液流量（QD）の増加④ダイアライザ膜面積の増大

2.オンラインHDFの施行

β2は先述しましたが拡散でもよく抜けます。

しかしオンラインHDFで濾過をかけることによって、更に除去率をUPすることができます。

3.リクセルの使用

リクセルというのは、カネカメディックス株式会社が販売しているβ2-MG吸着カラムです。

このカラムを回路に装着することによって、β2を吸着除去してくれます。

リクセルではこういった報告もあります。

リクセル + HDではるかに吸着量が優れていた

→S-25を用いたβ2-MGの平均除去率は71%との報告もある

リクセル + HDFでより除去率UP

→リクセルとHDFの併用で痛みの改善が著名であった

ただ、誰にでも使用できるわけではなく、以下の条件を全て満たしている必要があります。

a）手術または生検により、β2-MGによるアミロイド沈着が確認されている

b）透析歴が10年以上であり、以前に手根管開放術を受けている

c）画像診断により骨嚢胞像が認められる

このa～cの条件を全て満たすことによって、保険が適応されます。

【リクセルはコチラの記事で解説しています】

β2-MG吸着療法（リクセル）を解説《原理・吸着量・保険適応3つなど》

β2-MGを除去する手段は、ハイパフォーマンス膜を用いた透析療法以外にも「β2-MG吸着カラム」を用いた吸着療法があります。

4.生体適合性の良い透析膜の使用

生体適合性の良い膜を使用することによって、β2の産生を抑制することができます。

β2はHLA抗原という免疫機構を司る所に存在しています。

つまり免疫反応が起こってしまい、免疫系が活性化されると、HLA抗原が刺激され、血中に動員されます。

すると、HLA抗原にくっついているβ2も血中に動員されるので、数値が上がってしまいます。

透析膜は生体適合性が悪いと、炎症サイトカインであるIL-6やTNF-αなどの物質が産生されます。

こういったように生体適合性が悪いと、免疫が刺激されてβ2-MGも数値が上がります。

生体適合性を見極める簡単な方法は残血です。

透析後の残血がある場合は、ダイアライザの材質変更や、透析条件の変更等をすることが大事です。

5.透析液の清浄化

先述しましたが、免疫系が活性・刺激されると、β2が増加します。

透析液も水質が汚いと体内で免疫系が活性するので、β2が上昇してしまいます。

昔は透析液が汚いことによるβ2の上昇は結構あったみたいです。

現在は、透析液水質基準が明確になっていて、水質確保加算もあるので、透析液の清浄化に努めている施設がほとんどです。

β2-MGの産生の根本解決

どれだけβ2の除去効率を上げても、産生が亢進されていると、β2はいつまでたっても高値をとります。

なので一番大切なのは産生を抑制する根本解決です。

しかしこれが難しいことも重々承知です。

透析患者は透析療法による慢性微炎症状態にあります。

また、慢性的に炎症が続くもので肝炎があります。

正直慢性炎症の原因疾患を有する場合、β2-MGが高値なのはしょうがないというのが本音です。

なので根本解決も難しいです。

しかし、一番大事なのは根本解決というのだけは知っておかなければいけません。

【関連記事はコチラ】

【透析】β2-MGの基礎知識《炎症でβ2-MGは上がる》血液中のどこにある？

β2-MG（ベータツーミクログロブリンまたはベータツーマイクログロブリン）とは、簡単に言うとタンパク質です。

透析アミロイドーシスってなに？《基礎知識》

透析アミロイドーシスとは、「アミロイド」という物質が全身（骨や関節）に沈着し、痛みや運動制限などの障害を起こす病気です。

検査値一覧早見表

基準値は透析患者さんの目標値です。（一般の正常な人のではありません）あと、あくまで "早見表" ですので、かなりざっくりですので、ご了承を。(;^ω^)

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透析中のアルブミン製剤の使用

Hiroto Mori — Thu, 27 Apr 2023 01:52:42 +0000

はじめに
なぜアルブミン製剤を使用する？
アルブミン製剤使用のガイドライン
アルブミン製剤アンケート
高張液と等張液の使い分け
高張液
等張液

はじめに

透析中の低血圧がある方はアルブミン製剤を使用することがあります。

アルブミン製剤も等張液があったり高張液があったり…

ほかの施設はどんな風にしてるの？など、解説していきます。

「透析とアルブミン製剤」を透析学習塾で動画で学習することができますよ

タップ動画で学習はコチラ

リンク先 : https://morichan.mish.tv/ja/videos/AlVGYZY2qFLaqfIuSl2ZlUdk

8分の動画で解説。pdfは誰でも保存できる

なぜアルブミン製剤を使用する？

透析中の低血圧を回避する目的でアルブミン製剤が使用されることがあります

血管内の膠質浸透圧が高くなって、血管内に水分を引き付けてくれます。

透析患者では除水を必要とします。

しかし低アルブミン血症や心機能が低下している患者では、プラズマリフィリングが遅くなったり血圧を上昇させる代償機能が働かず、血圧低下を起こします。

そこでアルブミン製剤を使用し、膠質浸透圧を高くします。

そうすることで、間質液から血管内の水分移動（プラズマリフィリング）を促進し、血圧を維持する働きがあります。

各病態での低アルブミン血症におけるアルブミン投与の目標値を2.0～2.5g/dLとするガイドラインはあります。

しかし、アルブミン投与に明確なトリガー値はないというのが現状です。

つまりアルブミン製剤の投与は病態などを評価し、各々の施設の裁量に任せられます

また、透析中のアルブミン製剤を投与する場合はVチャンバ（またはV回路のどこか）から投与します。

エアー針を忘れないように！（下図）

投与スピードは、高張液50mLでは30分で落としていました（100mL/hr）。

皆さんはどのくらいのスピードでしたか？

参考：科学的根拠に基づいたアルブミン製剤の使用ガイドライン（第2版）

アルブミン製剤使用のガイドライン

では透析中でのアルブミン製剤使用について、ガイドライン上ではどうなっているのか？

結論、推奨はされていません

CQ5　循環動態が不安定な血液透析等の体外循環施行時のアルブミン使用は有効か？

アルブミンは有効であるが、第1選択は生理食塩水となる。降圧薬の調整、血管作動薬の使用や持続透析などで対応しうる。
参考：科学的根拠に基づいたアルブミン製剤の使用ガイドライン（第2版）

となっています。

推奨のグレードは「2」：弱く推奨する
エビデンスの強さ「C」（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的である

つまり、循環動態が不安定な（たとえば糖尿病患者における）血液透析等の体外循環施行時の等張アルブミン使用は原則として推奨されない（使用しないことについての弱い推奨　2C）

という結果になりました。

ガイドラインの答えからいくと、アルブミン製剤使う前に生食で調整してな。

って感じです。

「透析の薬剤」はここで学習

アルブミン製剤アンケート

高張液と等張液どちらを使っているんだろうと疑問に思い、TwitterとInstagramでアンケートとってみました。

総評数は500票くらいでした。

透析中にアルブミン製剤を投与する場合、どちらを使ってますか？

高張液（25%）: 50%
等張液（4.4%または5%）: 28%
エビデンスに乏しいから使っていない: 13%
状態に応じて等張と高張を使い分けてる: 9%

といった結果になり、高張液が50%でした。

状態に応じて使い分ける場合では、急性期と維持透析で使い分けるみたいですね。

今回は維持透析の勤務の方がほとんどだったので、高張液が多かったのかなと思いました。

高張液と等張液の使い分け

透析ではほとんど（というか主流）は高張液だと思います。

等張液と高張液の使い分けを下記に記載します。

高張液

高張液（20%および25%）アルブミン製剤は、血漿の膠質浸透圧の約4～5倍の製剤で、膠質浸透圧の改善のために使用されます。

使用例は下記のとおりです。

肝硬変に伴う難治性腹水に対する治療
難治性の浮腫、肺水腫を伴うネフローゼ症候群
凝固因子の補充を必要としない治療的血漿交換療法（希釈使用）
低タンパク血症に起因する肺水腫あるいは著明な浮腫が認められる場合

等張液

等張液（5％）アルブミン製剤は、血漿の膠質浸透圧と等張の製剤で、循環血漿量の補充のために使用されます。

使用例は下記のとおりです。

出血性ショック
敗血症
人工心肺を使用する心臓手術
循環動態が不安定な体外循環実施時
凝固因子の補充を必要としない治療的血漿交換療法
重症熱傷
循環血漿量の著明な減少を伴う急性膵炎など
妊娠高血圧症候群
他の血漿増量剤が適応とならない病態

検査値を動画で学習

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透析とMgに関する7つの報告《骨折・石灰化・PTHに関与》

Hiroto Mori — Mon, 24 Apr 2023 02:23:25 +0000

はじめに
基礎知識
基準値
Mg値が与える影響
Mgと生命予後に関する報告
Mgと骨折の報告
Mgと石灰化の報告
MgとPTHの報告
高Mg血症
まとめ

はじめに

透析の検査値でMg（マグネシウム）はあまり、フューチャーされてないように感じます。

しかし最近の研究では骨折と石灰化、そしてPTHに関与していることが報告されています。

今回はMgに関する報告を7つまとめてみました。

「透析とMg」を透析学習塾で動画で学習することができますよ

タップ動画で学習はコチラ

リンク先 : https://morichan.mish.tv/ja/videos/AlVGYZY2qFLaqfIuSl2ZlUdk

7分の動画で解説。pdfは誰でも保存できる

基礎知識

Mgは骨や筋などの細胞に99%含まれていて、細胞外液に1%含まれています。

細胞外液1%の中で血清Mgは0.3%となります。

体内では4番目に多い陽イオンです（Ca＞Na＞K＞Mg）

Mgは腎臓から排泄されるため、腎機能が低下してくると、高Mg血症になります。

基準値

基準値は明確にはわかりませんが、よく言われているのは1.8～2.5（mg/dL）です。

しかし透析患者では血清Mg値は少し高めの方が生命予後が良いことが明らかになっています（後で解説）

1.8～2.5よりも少し高めの2.5～3.0が良いと言われています

その方が骨折のリスク回避と血管石灰化予防につながります。

Mg値が与える影響

Mgは骨折のリスク回避と血管石灰化予防、PTHの低下につながります。

逆に低Mgでは以下のような悪影響があります。

骨折のリスク上昇
血管石灰化のリスク上昇
PTHの分泌増加

ではMgに関わる報告を7つ紹介していきます。

生命予後
骨折
石灰化
PTH

これらの報告があります。

Mgと生命予後に関する報告

血清Mgは健常者の基準値よりもやや高めの2.7～3.0（mg/dL）において最も予後が良いことが認められている
Sakaguchi Y, Fujii N, Shoji T, Hayashi T, Rakugi H, Isaka Y. Hypomagnesemia is a significant predictor of cardiovascular and non‒cardiovascular mortality in patients undergoing hemodialysis. Kidney Int 2014； 85： 174‒81

日本人透析患者を対象とした2つの大規模研究の結果、2.5～3.0mg/dLの血清Mg値の範囲で全死亡リスクが低値となることが明らかとされている¹⁾²⁾
1） Sakaguchi Y, Fujii N, Shoji T, Hayashi T, Rakugi H, Isaka Y. Hypomagnesemia is a significant predictor of cardiovascular and non‒cardiovascular mortality in patients undergoing hemodialysis. Kidney Int 2014； 85： 174‒81.
2） Kurita N, Akizawa T, Fukagawa M, Onishi Y, Kurokawa K, Fukuhara S. Contribution of dysregulated serum magnesium to mortality in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism： a 3‒ year cohort study. Clin Kidney J 2015； 8： 744‒52.

この2つの報告からいくと2.5～3.0が最も良いことが分かります。

透析患者のMg値の現状を解説します。

腎不全患者ではMgの尿中排泄が低下するため、高Mg血症をきたしやすいとされています。

しかし実際は以下の2つの報告があります。

維持血液透析患者のうち20％程度は正常基準値以下
全体の58％が2.7（mg/dL）未満³⁾

この理由は透析液とファーストフードです。

透析液Mg濃度のほとんどが1.0mEq/L（＝1.2mg/dl）と低く設定されているため、Mgも低値傾向となりやすいです。

また加工食品やファーストフードの普及により、特に先進国において食事からのMg摂取量は必要量を下回る傾向にあります。

以上の理由から、維持透析患者のMgは低値も珍しくはありません。

3） Sakaguchi Y, Fujii N, Shoji T, et al. Magnesium modifies the cardiovascular mortality risk associated with hyperphosphatemia in patients undergoing hemodialysis： a cohort study. PLoS One 2014； 9： e116273

参考文献：透析会誌 53（3）：147～151，2020 研究速報　透析患者における食事マグネシウム補給について ―食品常用量当たり含有量およびモデル献立からの検討―

Mgと骨折の報告

透析患者において男性および女性患者とも､血清Mg濃度と橈骨BMD(骨密度）には、有意な正相関が認められていた
奥野仙二，長末京子，坪庭直樹，他．血液透析患者における血清マグネシウム濃度と橈骨骨密度の関連についての検討．JJSMgR 2010； 29： 41‒51．

腰椎圧迫骨折を認める群では、認めない群に比較して、血清Mg濃度は有意に低値であった⁴⁾
また、約10万名の本邦の透析患者の統計調査のデータにおいて、血清Mgが低値であると、大腿骨骨折の発症リスクが高かったことが報告されている⁵⁾
4）岡本圭司，奥野仙二，坪庭直樹，他．透析患者における血清マグネシウムと腰椎圧迫骨折の検討．JJSMgR 2010； 29： 69‒70．（学会発表）
5） Sakaguchi Y, Hamano T, Wada A, Hoshino J, Masakane I. Magnesium and Risk of Hip Fracture among Patients Undergoing Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2018； 29： 991‒9

つまり1つ目に関しては、血清Mg濃度が高いと橈骨骨密度も高かった、ということ。

2つ目はMg値が低値だと骨折の発症リスクが高かった、ということです。

CKD患者では､骨折のリスクが高いことが知られています。

透析患者における大腿骨骨折のリスクは､一般人に比較して4～6倍程度高いとされています。

Mgと石灰化の報告

透析患者において、僧帽弁の石灰化を認める群において、血清Mg濃度が低値であったとの報告もある。さらに、冠動脈石灰化のリスクを有する保存期CKD患者において、血清Mgは冠動脈石灰化と負の関連を認めたことも示されている
Sakaguchi Y, Hamano T, Nakano C, et al. Association between density of coronary artery calcification and serum magnesium levels among patients with chronic kidney disease. PLoS One 2016； 11： e01636737）

Mgは、石灰化に関連する因子であるbone morphogenetic protein 2（BMP‒2）や runt‒related gene 2（RUNX2）、オステオカルシンやALPの発現を抑制し、同様に石灰化抑制因子であるオステオポンチンやマトリックスグラ蛋白質（MGP）の発現を増加させることが示されている
Ter Braake AD, Shanahan CM, de Baaij JHF. Magnesium counteracts vascular calcification passive interference or active modulation? Arterioscler Thromb Vasc Biol 2017； 37： 1431‒45.

つまり血清Mg低値では、石灰化を促進させるという報告です。

異所性石灰化ってなに？CaとPの結合

異所性石灰化いしょせいせっかいかって文字で見るとなんか難しそうな・・・。って思うかもしれませんが、異なる所が石灰化していく→いろんな所が石灰化していくという意味です。透析患者の病態と異所性石灰化は深く関わりがあります。

MgとPTHの報告

透析患者において、血清のMgとPTH濃度には、負の相関が認められたとの報告もある
透析会誌 51（11）：657～664，2018 特集：CKD—MBD CKD‒MBD 新しい話題（1）；マグネシウム

透析液のMg濃度上昇：血清PTH濃度が低下し、Caやリン濃度も低下
透析液のMg濃度低下：血清PTH濃度が上昇

このようにMgはPTHの産生や分泌を介して、CKD‒MBDに関連している可能性も考えられています。

高Mg血症

以上の報告からMgは高めの方が良いと言っていますが、当然高Mg血症には注意しないといけません。

CKD患者における高Mg血症は、通常無症候性です。

しかし薬剤による高Mg血症に注意が必要です。

Mgを上げる薬剤は以下のようなものが挙げられます。

制酸薬
Mg含有下剤
リン吸着薬（カルタンが一番多い）

逆に考えるとMgが低い時にはこれら薬剤を積極的に使って、補正するといった考え方もあります。

要は使い方次第ですね。

まとめ

血清Mgは2.5～3.0が最も良い
透析患者の血清Mg濃度低値は透析液とファーストフードが関与している
血清Mg濃度が高いと、骨密度も高かった
血清Mg低値では大腿骨骨折の発症リスクが高かった
血清Mg低値では石灰化を促進させる
血清MgとPTH濃度は負の相関がある
3.0以上の高Mg血症には気を付ける

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【透析】NT-proBNP《心負荷、カットオフ値》

Hiroto Mori — Thu, 20 Apr 2023 02:45:46 +0000

はじめに
NT-proBNPってなに？
透析とNT-proBNP
BNPとの比較

はじめに

NT-proBNPは心負荷の増大を表している検査値です。

透析患者においても心負荷を示します。

今回は透析患者においてのNT-proBNPはどう見るのか解説します。

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8分の動画で解説

NT-proBNPってなに？

NT-proBNP：N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide（脳性利尿ペプチドのN末端ペプチド）

NT-proBNPは心筋の進展や圧上昇により心室から分泌されます。

なので、心不全の診断や重症度の目安として測定されます。

NT-proBNPの採血の特徴は以下の通りです。

血清採血なので安定性が高い
専用スピッツを用意しなくていい

これらの特徴から、採血から測定までの時間が長くなりがちな在宅医療や診療所での採血にも適しています。

また専用スピッツじゃなくてもいいことから、採血時の負担が軽減します。

なので、BNPに変わる心機能マーカーとしても評価されています。

NT-proBNPはBNPよりも、心不全の予知に優れていると言われています。

また、循環器診療の領域においてNT-proBNPはBNPより、鋭敏に心機能障害を認識でき、スクリーニングに汎用されつつあります。

BNPとNT-proBNPは、生成は同じBNP遺伝子に由来します。（上図）

その後、生理的に非活性のNT-proBNPと生理活性を有するBNPに分断されます。

NT-proBNPは心負荷の増大により、前駆体であるproBNPから産生され、BNPと共に血中に放出されます。

BNPとNT-proBNPの代謝は共に腎機能の影響を受けます。

BNPよりも、腎臓のみで代謝されるNT-proBNPの方がより大きく影響されます。

NT-proBNPはBNPと違い、代謝経路が腎臓のみであることから、より腎機能低下による影響が受けやすいといわれています。

つまり糸球体濾過血の低下と共に、NT-proBNPは上昇するわけです。

なので心腎関連マーカーとしても注目されています。

【BNPは以下の記事で解説しています】

hANP・BNPを解説《hANP：心房 BNP：心室》

透析の検査値で『hANP』と『BNP』があります。２つともDWを決定するときの指標とされる検査値として用いられます。

透析とNT-proBNP

透析患者の多くは、体液量増加に伴う容量負荷や高血圧により、これらを代償するために心肥大を呈しています。

循環血液量変動による血行動態の変化、代謝性アシドーシス、高K血症などにより不整脈が起こりやすいです。

さらに虚血性心疾患の発生頻度は一般人の約10倍ともいわれています。

透析患者においても健常人と同様に、NT-proBNPが高値ほど心機能が悪く心負荷を反映しています。

透析患者の死因第1位が心不全なことから、NT-proBNPは有用な検査項目と言えます。

NT-proBNPの測定値と透析患者における心血管合併症の診断指標

透析患者のNT-proBNPのカットオフ値は6,000という見方もあります^※1 （上図）

また以下のように記載があります。

6ヶ月でNT-proBNP値が2倍以上の上昇群はハイリスクであり、心疾患の要精査ないし加療を模索する必要がある
NT-proBNPの変化は全死亡、複合心血管イベント、突然死と関連する
NT-proBNP値が2倍以上の上昇群は、変化なし群に比べ倍のリスクがある
心疾患がある方はNT-proBNPを毎月測定し、心疾患が無い方は毎季節測定してモニタリングすることが早期発見に有用である

また別の文献でも、NT-proBNPはCVD（心血管疾患）による入院予測にも有用であり、そのカットオフ値は透析前6,000 pg/mlが妥当と思われた^※2

との報告があります。

別の文献では、NT-proBNPと心電図所見との関連から、NT-proBNP基準値は8,000（pg/ml）が適当とも思われる^※3

との報告もあります。

透析患者のBNPおよびNT-proBNP濃度は共に一般人よりも高値です。

しかも、BNPに対するNT-proBNPの比率は高くでます。

しかし、透析患者においてもBNPとNT-proBNPの相関性は良好です。

両者ともに左室心筋重量、左室駆出率と正相関を認めるなど、左室負荷との関連性が報告されています。

心不全予後の予測としては、透析前でも後でもどちらでもいい報告があります。

透析前の測定として報告されている例が多いです。

透析患者においてNT-proBNPが異常高値をきたす原因としては、以下のようなことが挙げられます。

体内のクリアランス低下
非生理的な前負荷の恒常的暴露
電解質や代謝異常
微小血流障害
左室拡張障害

などの原因が推測されています。

いずれの因子が優位であるのかは議論続いてるそうです。

DWのキホンが学べる7本の動画はコチラ

※1 CKD（慢性腎臓病）患者でのNT-proBNPの有用性 -透析患者の予後改善のために-

※2 NT-proBNPは血液透析患者の心血管病による入院予測に有用である日腎会誌 2011;53（4）：633-641

※3 血液透析患者のNT-proBNP濃度測定の有用性 -心電図所見からの検討- 透析会誌43（8）：633～640,2010

BNPとの比較

NT-proBNPとBNPの比較は以下にまとめました。

NT-proBNPの方が採血時の負担が軽減する
NT-proBNPの方が心不全の予知に優れている
NT-proBNPの方がより腎機能低下による影響が受けやすいといわれている

検査値を動画で学習

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hANP・BNPを解説《hANP：心房 BNP：心室》

透析の検査値で『hANP』と『BNP』があります。２つともDWを決定するときの指標とされる検査値として用いられます。

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hANPやBNP、NT-proBNPは透析において体液量を反映したり、心負荷を反映したりします。そして、DWの評価にも用いられます。今回はhANP・BNP・NT-proBNPはどういったものか、基準値などなども解説していきます。

尿素窒素（BUN）を解説《BUNが高値になる原因4つ》

透析の検査値【尿素窒素（BUN）】について、基準値や、高値になる理由を知っておけば、いち早く患者さんの状態に気付くことができます。

鉄は、ヘモグロビンを構成する因子の一つです。血液の中では、トランスフェリンというたんぱく質に結合して運ばれています。

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【図で学ぶ】アルブミンと膠質浸透圧

Hiroto Mori — Mon, 10 Apr 2023 00:57:44 +0000

はじめに
膠質浸透圧ってなに？
膠質浸透圧と静水圧
血圧と膠質浸透圧の関係
アルブミンの低下＝膠質浸透圧の低下

はじめに

アルブミンの役割として血管内に水分を保つ役割があります。

これは膠質浸透圧の力が血管内に働いているからです。

この膠質浸透圧はアルブミンによって生じています。

今回はアルブミンと膠質浸透圧の関係を説明していきます。

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膠質浸透圧ってなに？

図1 膠質浸透圧のイメージ

膠質浸透圧とはアルブミンによって生じる浸透圧のこと

私たちの血管に水分が多く存在できているのは、アルブミンのおかげです。

アルブミンによって生じる膠質浸透圧の力で、水分を血管内に引きつけてくれています。

アルブミン1gで約20mlの水分を引き込みます

図2 体内分布

人間の体は約60％の水分でできています。

60%の内訳は以下の通りです。

40%：細胞内液
15%：間質液
5%：血漿

図3 細胞内液と細胞外液

細胞内液：細胞内に満たされてある水
間質液：血漿と細胞の間にある水
血漿：血管内の水分

間質液と血漿を合わせて細胞外液と言います。

細胞内液と間質液と血漿の、この3つの組織内にある水の割合は常に一定に保たれています。

これはアルブミンのおかげです。

アルブミンによって生じる膠質浸透圧の力で、血管内（血漿）の水分は一定に保たれます。

膠質浸透圧と静水圧

図4 膠質浸透圧

もう一度おさらいになりますが、アルブミンは間質液から血管内に水分を引っ張ってくれます（図4）

この力を膠質浸透圧と言います。

しかし、このままでは間質液の水分は減ってしまいます。

そうならないように、静水圧がかかっています（図5）

図5 静水圧

間質液の水分が減らないように、血圧によって血管内の水分が間質液に押し出されます。

これを静水圧と言います。

膠質浸透圧と静水圧この2つの力が釣り合うことで血漿と間質液の水分は一定に保たれています。

2つの力は常に釣り合っています（図6）

図6 膠質浸透圧と静水圧

血圧と膠質浸透圧の関係

図7 血圧と膠質浸透圧

血管内圧によって血漿と間質液の水分の移動も変わってきます。

膠質浸透圧はどこでも約25mmHgを保っています。

浸透圧を維持するために、動脈側では血管内から水分を噴き出します。

静脈側では血管内に水分を取り込みます。

動脈の血管内圧を30mmHgとし、膠質浸透圧は25mmHgとします。

この場合は血管内圧の方が高いので、血管外へ水分を押し出すようになります。

一方静脈では、血管内圧が15mmHgで膠質浸透圧は変わらず25mmHgです。

すると、血管内圧の方が小さいので、血管内へ水分を引き込むようになります。

血管内と間質液との間では、こういった水分移動をしています。

アルブミンは小孔を通過することができません。

その代わり水分を引き付けています。

図8 血管内外の物質移動

アルブミンによる膠質浸透圧の力によって水分移動がされます。

その際には水分移動だけでなく、様々な物質の移動もされています（図8）。

動脈では血管内圧の上昇によって水分が動脈から吹き出します

この際に酸素やグルコース、脂肪などの物質も一緒に血管外へと渡されます。

そして、アルブミンの浸透圧によって間質液が血管内へと引き込まれます。

間質液にはこの時、細胞が出した物質（二酸化炭素や代謝産物、電解質など）のゴミも溶け込んでいます。

これらのゴミも間質液を介して、血液中へと回収されていきます。

アルブミンの低下＝膠質浸透圧の低下

図9 アルブミンの低下＝膠質浸透圧の低下

アルブミンの低下＝膠質浸透圧の低下＝間質液増加＝浮腫

アルブミンの低下はつまり、膠質浸透圧の低下のことを指します。

今まで膠質浸透圧のおかげで血管内の水分は保たれていました。

しかし膠質浸透圧が低下することによって、血管内に水分を引き込むことができません。

すると、血管内に水を引き込む力が弱まるので血管内の水分が間質液に漏れ出てしまいます。

こうなると、浮腫を生じるわけですね。

アルブミン値が低い患者に浮腫ができてしまうのは、こういうことです。

検査値を動画で学習

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透析とフェリチン《フェジンも解説》

Hiroto Mori — Thu, 06 Apr 2023 02:37:12 +0000

はじめに
基礎知識
フェリチンの基準値
フェリチンと炎症
鉄剤（フェジン）の投与基準
フェジンの投与アンケート（1）
フェジンの投与アンケート（2）

はじめに

透析の貧血の評価ではフェリチンはすごく重要となってきます。

フェリチンは細胞内鉄で、鉄の貯蔵庫として体内に貯められています。

今回は基礎知識から、鉄剤（フェジン）についても解説していきます。

「透析とフェリチン」を透析学習塾で動画で学習することができますよ

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9分の動画で解説

基礎知識

図1.体内の鉄の総量

フェリチンの基礎知識です。

基準値：60～100ng/dL？または30～100（後で解説）
フェリチン＝貯蔵鉄
肝臓と脾臓に存在する
フェリチン=アポフェリチン+鉄
何がわかる：貧血の指標・鉄が足りているかどうか
フェリチン鉄分子量：20万以上

遊離されている鉄は毒性が強いので、無毒化するために、アポフェリチンというタンパク質にくるまれています。

鉄の総量（3,000～5,000mg）は以下のような内訳になります（図1）

ヘモグロビン鉄（70%）
貯蔵鉄（フェリチン）（25%）
組織鉄（筋肉や皮膚）（5%)

今回紹介する貯蔵鉄（フェリチン）は25%を占めています。

図2.フェリチンの利用

フェリチンとは鉄を貯蔵することのできるタンパク質です。

細胞内に鉄分を貯蔵して、血液中の鉄分量（血清鉄）を維持する働きがあります。（図2）

フェリチン＝貯蔵鉄です。

出血や貧血などで、鉄が足りていない場合は、貯蔵庫になっているフェリチンから補給されます。

フェリチンの基準値

フェリチンの基準値は先述でも60～100ng/dLまたは30～100としましたが、明確な数値はありません。

しかし根拠となる報告が2つあります。

CKD患者において鉄剤投与により血清フェリチン値100ng/mL以上の貯蔵鉄量をリスクとする報告もある。常に血清フェリチン値100ng/mL以上の患者は脳・心血管系合併症、感染症のリスクが上昇するとの報告もある。
Kuragano T, Matsumura O, Matsuda A, et al. Association between hemoglobin variability, serum ferritin levels, and adverse events/mortality in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 2014； 86： 845‒54.

透析患者の鉄状態とESA製剤の最も良い関係はTSAT20%以上（できれば22%以上）、フェリチン60未満が最も効率よく造血をもたらすとの報告もある。
血液透析患者の鉄の至適指標は低フェリチン高TSAT

よってこれら2つから基準値は60～100ng/dLまたは30～100が妥当かなと思います。

鉄に詳しくなる11本の動画

フェリチンと炎症

図3.フェリチンと炎症

炎症が起きた場合は血清鉄（Fe）の低下と細胞内鉄（フェリチン）の増加が起きます。

これらは骨髄での鉄利用障害を引き起こす貧血の原因になります。

炎症がある場合（CRPが高い）はFeの低下、フェリチンの増加が起きているときがあるから検査値見てみてください！

この炎症とフェリチンの増加にはヘプシジンが関与しています。

ヘプシジンとは、細胞内から血液中への鉄放出を抑制するペプチドホルモンです。

つまり、炎症が起きヘプシジンの合成が亢進すると、鉄の利用を障害します。（図3）

鉄剤（フェジン）の投与基準

フェリチンはフェジンの投与に関わります。

フェジンは鉄剤で貧血治療に関わってくるお薬です。

ではどういったときにフェジンを投与するのか？

【投与を推奨】
ESA投与下で目標Hb値が維持できない患者において、血清フェリチン値が100ng/mL未満かつTSATが20％未満の場合

【投与を提案】

ESA製剤も鉄剤も投与されておらず目標Hb値が維持できない患者において、血清フェリチン値が50ng/mL未満の場合

一概にフェジンの適応はこれ！というのは難しいです。

ドクターによっても考え方は異なってきます。

血清フェリチン値が300ng/mL以上となる鉄補充療法は推奨しません。

参考：2015年版日本透析医学会慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン

週一回、13回の投与を1クールとし、血清フェリチン値が 300ng/mL以上とならないように投与する

フェジンは副作用が強いので注意です。（頭痛、悪心、発熱、嘔吐）

フェジンは白血球機能の低下や酸化ストレスの増加を引き起こすので、慎重に投与してください。

フェジンの投与アンケート（1）

フェジンの投与に関して各施設のやり方を知りたかったのでTwitterとInstagramでアンケートをとりました。

フェジンは透析のどのタイミングで投与していますか？（総票数542票）

透析終了時: 89%
透析終了～1時間前: 6%
透析終了1時間前～2時間前: 3%
透析終了2時間前～3時間前: 2%

こちらのアンケートでは透析終了時の投与が圧倒的に多いという結果になりました。

透析中に投与している施設は少ない。

皆さんはフェジンの投与は透析のどのタイミングしていますでしょうか。

個人的な意見ですが、フェジンの投与は透析中の余裕のある時間でいいと思っています。

なぜかというと、フェジンの投与はゆっくり（添付文書には2分以上と記載あり）回路内に投与しなければいけないからです。

透析終了時だと時間に追われているので、投与が早くなってしまう傾向があります。

なので透析中の余裕のある時間帯に、患者さんと楽しくおしゃべりとかしながら投与が一番の理想と考えています。

じゃあここで疑問に思うのが、透析中の投与して除去されないのか？

というところなんですが、鉄の分子量は約8万程度です。

HDではほとんど抜けません。

鉄の損失量はわずかです。

フェジンの投与アンケート（2）

では皆さんフェジンの投与にどのくらいの時間をかけているのか、気になりました。

透析でのフェジンはどのくらいの投与時間を要していますか？（総票数735票）

急速投与（ワンショット）: 31%
1分以内: 35%
1～2分: 20%
2分以上: 14%

こういった結果になりました。

なんと添付文書の2分以上を実施している方は14%だけでした。

これに関しては様々な意見があります。

回路内血液と混ざるから（希釈される）急速投与でも問題ない。

急速投与で副作用出てる人見たことない。

添付文書は「静脈内注射」。

透析回路においてもそうと言えるのか？

副作用の可能性のある急速投与はダメ。

最善の医療を提供するためには2分以上かける。

と、人によって言うことは違います。

個人的な意見にはなりますが、患者に副作用が出ないことは必須です。

これは絶対に守らないといけません。

あとは自施設の環境で一番の方法を見つけるしかないですかね。

ただもし患者さんに副作用が出た場合に、急速投与していたら問題なので、添付文書の2分以上を守るに越したことはありません。

患者さんを守る、自分を守るうえでも添付文書の2分以上を遵守した方がいいとは思います。

検査値を動画で学習

鉄は、ヘモグロビンを構成する因子の一つです。血液の中では、トランスフェリンというたんぱく質に結合して運ばれています。

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透析とK（カリウム）～高K血症・突然死・心電図・検査値の見方～

Hiroto Mori — Mon, 13 Mar 2023 02:59:14 +0000

はじめに
基礎知識
K値の見方
高カリウム血症と心電図
Kと心臓突然死
高Kの予防
KとpHの関係

はじめに

透析患者での重要な検査値でK（カリウム）があります。

透析患者ではKの排出が困難になるので、高K血症になってしまいます。

今回はKの見方や高K血症について説明していきます。

「透析とK」を透析学習塾で動画で学習することができますよ

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8分の動画で解説

基礎知識

カリウムは筋肉や神経の興奮、伝達、収縮に関係する電解質です

基準値：3.5～5.5（mEq/L）CKDガイドラインより
何がわかる：食事内容（野菜やフルーツなど）

個人的には透析患者のKの基準値は3.5～6.0

みんなはどれくらい？

正常な人では、摂取量とほぼ同量の排泄量を維持できます。

しかし透析患者では腎不全の影響によって、Kの排泄ができなくなります。

なので摂取量が排泄量を上回ってしまい、高K血症になってしまいます。

K値の見方

透析患者のK基準値：3.5～5.5（CKDガイドライン）

個人的には3.5～6.0（mEq/L）です。

透析患者でのK値の見方は以下のような感じです（信頼できるとあるドクターさんのを参考にしました）。

3.4以下：逆に危険
3.5～4.4：まぁOK（もう少し上げてもOK）
4.5～5.4：ベスト！
5.5～6.4：ちょっと危険、注意
6.5～7.4：危険、対応必要
7.5以上：即透析

ぜひ参考にしてください。

CKDガイドラインでは3.5～5.5が目標値となっていますが、中2日で5後半は許容範囲だと感じます。

また以下のような報告もあります。

血清カリウム値4.0～5.4（mEq/L）で総死亡とCVD発症リスクが低下する
慢性腎臓病の栄養管理日大医誌　78 (4): 237–241 (2019)

結構透析患者さんって6.0以上でもケロッとしてる人多いですよね。

しかしこれは要注意なので、しっかり観察しましょう。

経験したのだと、9.0でも平気にしてる人がいました。

高カリウム血症と心電図

高カリウム血症では以下のような症状があります。

四肢、口唇のしびれ
筋脱力感
悪心、嘔吐などの胃腸症状

これらが見られた場合は、高カリウム血症を疑います。

そしてなんといっても高カリウム血症と言えば重篤な不整脈ですよね。

心臓の伝導系を阻害して、不整脈を起こします。

そして重篤な不整脈の場合はVF（心室細動）やVT（心室頻拍）を起こし、心停止に陥ります。

高カリウム血症の際の心電図は以下のようになります。

高カリウム血症の心電図

P波減高
房室ブロック（Ⅰ～Ⅲ度）
QRSの延長
テントT波

以上のような特徴があります。

また、高K血症だけじゃなく、低カリウムにも注意が必要です。

低K血症はQT延長の原因となり、torsade de pointesトルサード・ド・ポワントから心室細動（ventricular fibrillation：VF）へと移行させる重要な要因でもあります。

トルサード・ド・ポワントとは、突然死の原因と成り得る不整脈の一種です。

心電図上では特徴的な多形性心室頻拍を示します。

Kと心臓突然死

透析患者における心臓突然死では、以下のような報告があります。

JSDT統計調査では約5%^※1
米国腎臓データシステム（USRDS）では約26%^※2

と報告され、一般市民と比較して25～130倍と非常に高頻度に発症します。

カリウムは心臓突然死の危険因子となります。

透析患者における心臓突然死は、以下の2パターンが発症のピークです。^※3

透析開始後12時間以内
中2日を空けた透析前12時間以内

つまり、週末透析開始後12時間以内と60～72時間がピークです。

この2つの時間の原因は以下の通りです。

透析開始後12時間以内 → 透析治療における除水に伴う交感神経系の賦活と低K血症
中2日を空けた透析前12時間以内 → 循環血液量の増加に伴う交感神経系の賦活と高K血症

これらが深く関与しているもの考えられています。

なので1/1（週末）の朝9時に透析をしたとすると、以下の間の時間が危険ということになります。

治療開始AM9：00～PM9：00
（中2日空くので）1/3 PM9：00～1/4 AM9：00

この間が危険ということになります。（下画像）

※1 Nakai S, Masakane I, Akiba T, Shigematsu T, Yamagata K, Watanabe Y, Iseki K, Itami N, Shinoda T, Morozumi K, Shoji T, Marubayashi S, Morita O, Kimata N, Shoji T, Suzuki K, Tsuchida K, Nakamoto H, Hamano T, Yamashita A, Wakai K, Wada A, Tsubakihara Y : Overview of regular dialysis treatment in Japan as of 31 December 2006. Ther Apher Dial, 2008 ; 12 : 428〜 456

※2 http : //www.usrds.org/adr.aspx

※3 Bleyer AJ, Hartman J, Brannon PC, Reeves-Daniel A, Satko SG, Russell G : Characteristics of sudden death in hemodialysis patients. Kidney Int, 2006 ; 69 : 2268〜 2273

高Kの予防

K値の上昇を防ぐためには、基本的には食事療法です。

カリウムの含まれる食材を摂取することによって、血中K値が高くなってしまいます。

カリウム摂取の目安は一日2000mg以下が基準です

Kが多い食材は以下の通りです。

果物（バナナやメロンは特に多い）
生野菜（湯でこぼしでKは低くなる）
豆類（小豆やナッツなど）

また食事による過剰摂取だけでなく、降圧薬によっても高Kは起こります。

降圧薬の種類はACE阻害薬とARBです。

それぞれの一般名と商品名を以下にまとめます。

「～プリル」はACE阻害薬

「～サルタン」はARB

です。

また、高カリウム血症の予防として薬物療法も併用します。

カリウムが高い患者ではカリウム吸着薬を処方します。

今出ている種類は以下のものになります。

カリメート、アーガメイトゼリー
ケイキサレート
ロケルマ

カリウム吸着薬は、体内でKを吸着して便と一緒にカリウムも体外に排泄するといった薬剤です。

【カリウム吸着薬に関しては以下の記事を参考にしてください】

カリウム吸着薬の特徴について解説！①カリメート、アーガメイトゼリー ②ケイキサレート ③ロケルマ

①カリメート・アーガメイトゼリー②ケイキサレート③ロケルマ

KとpHの関係

透析患者では透析のK除去とは無関係に、血清Kが低下します。

これはなぜかというと、pHの補正が関与しています。

アシドーシスになると、水素イオンが細胞内に入る代わりに、Kが細胞外に排泄されます。

これによってpHが0.1下がると、Kは0.6mEq/L上がるとされています。

これとは逆に透析患者はアシドーシスが改善するので、pHが上がり、Kは下がる

透析では代謝性アシドーシスが補正される（pHが上がる）ので、透析のK除去とは無関係に、Kが急速に細胞内に戻り、血清Kが低下します。

pH↓↓ → K↑↑
pH↑↑ → K↓↓

ということです。

しかしK値は透析終了後30分前後から再上昇します（リバウンド現象）

リンにもこのリバウンド現象があります。

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透析とCRP（C-反応性蛋白）《低アルブミン、低Hbとの関係性》

CRP（C-reactive protein）は急性反応性蛋白であり、体内で炎症が起きたり、組織細胞に障害が起こるとこのたんぱく質が増えていきます。

hANP・BNPを解説《hANP：心房 BNP：心室》

透析の検査値で『hANP』と『BNP』があります。２つともDWを決定するときの指標とされる検査値として用いられます。

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透析とNa《摂取基準・口渇閾値》

Hiroto Mori — Thu, 09 Mar 2023 01:56:37 +0000

はじめに
Naの基礎知識
Na摂取と体重増加
Naの摂取基準は正しい？
なぜ食塩6g/日未満となった？
【ちょっと面白い】口渇閾値
Naと血漿浸透圧

はじめに

透析患者のNaについて説明していきます。

Naの基礎知識から摂取基準まで「1日6gの食塩摂取基準は正しいのか？」これも解説していこうと思います。

また口渇閾値も説明していますよ。

「透析とNa」を透析学習塾で動画で学習することができますよ

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Naの基礎知識

基準値：136～145mEq/L

Naは体液が濃いか薄いかも反映しています。

高値：脱水が起きているか評価
低値：体内の水分が多いか評価

Naとはいわゆる食塩のことで、Na1,000mg＝食塩1gということです。

塩分を多く摂ると、体の濃度が濃くなるので、水分をとって濃度を均一に保とうとします。

塩分を多くとる
↓
体の濃度が濃くなる
↓
喉が渇く
↓
体を薄めようと水を飲むように脳が指令を出す
↓
体重が増える（透析患者の場合尿が出ない）

というような流れになります。

なので食塩を摂ることは体重増加つながってしまいます。

食塩を多く摂ると、「浮腫み」「体重増加」「血圧上昇」にもなるので注意が必要です。

Na摂取と体重増加

先述したように「塩分摂取＝水分摂取＝体重増加」につながってしまいます。

体内の浸透圧は一定に保たれているので、塩分を多く摂ると、その分水を飲んでしまいます。

7～8gの塩分摂取で水分1L飲んでしまいます

DWを守るために塩分制限が重要になってきます。

体重増加に目安は以下の通りです。

中1日：3%未満
中2日：4～6%未満

この体重増加を守ることで心不全のリスクを減らします。

Naの摂取基準は正しい？

透析患者では一般的に、食塩摂取6g/日未満と言われています。

これなんかおかしいよな…?

体重に関係なく摂取量の基準が設定されています。

例えば…

エネルギー：30～35kcal/kg/日
タンパク質0.9～1.2g/kg/日

というように、kg当たりの計算が適応されていますよね。

皆さんは患者さんに塩分いくつまでと指導していますか？

私は6gではなくできるだけ少なくという指導をしています。

今は、6g/日ではなく、患者の状態によって調整するとなっています。

透析患者は特殊な病態であるため､食塩摂取6g/日未満を原則とするが､尿量､身体活動度､体格､栄養状態､透析間体重増加を考慮して適宜調整する必要がある
慢性維持透析患者に対する静脈栄養ならびに経腸栄養に関する提言　透析会誌 53（7）：373～391，2020

つまり患者の状態を見て、摂ってもよさそうなら摂るということです。

6gは原則頭に入れておく。

けど、それにこだわりすぎないのが大切です。

なぜ食塩6g/日未満となった？

1997年には0.15g/kg/日であったが、2007年の基準では一律6g/日未満となった。

これは人工透析患者には高血圧の合併が多いことから、日本高血圧学会のガイドラインの数値と齟齬が生じないように決められたと思われる
透析患者の食事療法基準透析会誌 50（2）：133～138，2017

というように、各ガイドラインや報告書で一律6g未満という絶対的な数値から適宜調整することが可能になりました。

体重が違えば摂取基準も違うということです。

水分摂取量は透析間の体重増加とほぼ等しいことがわかっています

栄養関連因子などを補正して有意に生命予後が悪化するのは、透析間の体重増加が3％未満の群です。

つまり塩分の過剰制限もよくない、というわけですね。

【ちょっと面白い】口渇閾値

口渇閾値とは、喉が渇いて飲水行動が刺激される境界ラインのことです。

透析前Na濃度は患者により違いがあり、その変動は約2％以内であることが報告されています^（※1

これは、口渇刺激の閾値となる浸透圧レベルは、個々の例で違っていることを示しています。

例を出すと、口渇閾値に相当する血漿Na濃度が136（mmol/L）とします。

透析前血漿Na濃度が136で透析終了後の血漿Na濃度が140だとします。

すると、透析後はNa濃度が136に希釈されるまで、飲水行動が促進されます。

こういうように濃度が落ち着くところまで、水分を摂ります。

つまり、「透析前血漿Na濃度」が「透析液Na濃度」より低い例では（口渇閾値が透析液濃度より低い）、透析液からのNa負荷量が増加します。

そのため透析液濃度との較差が大きいほど、透析間の体重増加は大きくなる^（※2というわけです。

※1 Flanigan MJ : Role of sodium in hemodialysis. Kidney Int, 76 （Suppl.）; S 72-78, 2000

※2 de Paula FM, Peixoto AJ, Pinto LV, et al. : Clinical conseqences of an individualized dialysate sodium prescription in hemodialysis patients. Kidney Int, 66（3）; 1232-1238, 2004

Naと血漿浸透圧

血漿浸透圧とは電解質により生じる、細胞内から細胞外液（間質液＋血漿）に水を引き込もうとする浸透圧のことです。

Naはこの血漿浸透圧に関わってきます。

血漿浸透圧(mOs)＝2Na（mEq/L）+血糖値（mg/dl）/18+血中尿素窒素（mg/dl）/2.8

血糖値と尿素窒素は値が小さいため、血漿浸透圧はNaの約2倍で求めることができます。

つまりNaや血糖値、BUNが高いと、血漿浸透圧は高くなるということです。

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透析アミロイドーシスの新リスク因子を発見

Hiroto Mori — Mon, 20 Feb 2023 02:50:07 +0000

はじめに
概要
研究の背景
研究の内容
本研究成果の意義

はじめに

透析により血清アルブミン値が減少することで、透析患者特有の透析アミロイドーシスの原因であるβ2-MGのアミロイド線維が形成されやすくなることが明らかになりました。

2021年時点では、日本で約35万人が透析を受けています。

15 年以上透析を受けた透析患者の約10人に1人が透析アミロイドーシスを発症します。

しかしどの患者がこの病気を発症しやすいかを予測することはできませんでした。

今回、新たな関連因子を発見したことにより、透析のアミロイドーシスを予防し、透析医療のさらなる発展に貢献することが期待できます。

本記事は人工透析医療の合併症「透析アミロイドーシス」に新リスク因子を発見―血中の血清アルブミンを高濃度に保つことがアミロイドーシス予防のカギ― を参考にさせていただいております。

概要

大阪大学国際医工情報センターの後藤祐児特任教授（現・大学院工学研究科、特任研究員）・中島吉太郎特任研究員（常勤）（現・大学院工学研究科、特任助教（常勤））、新潟大学医歯学総合病院の山本卓准教授らの研究グループは、新潟薬科大学、福井大学と共同で、透析アミロイドーシスの発症機構を蛋白質科学の手法で研究しました。

透析アミロイドーシスは、透析患者特有の病気であり、透析治療を長期間にわたり受けた患者に発症する合併症です。

これまでの研究から、β2-MGと呼ばれる蛋白質のアミロイド線維がこの病気の原因であることが明らかになっていました。

しかしどの患者が体内でアミロイド線維ができやすく、この病気が発症しやすいかを予測することはできませんでした。

今回、後藤特任教授らの研究グループは、独自開発したアミロイド誘導装置(HANABI-2000^※)により、透析患者等から採取した100 検体以上の血清を用いた実験を行いました。

※ HANABI-2000は、後藤特任教授らの研究グループが独自に開発した蛋白質のアミロイド形成反応を研究するための装置です。

HANABI は HANdai Amyloid Burst Inducer (阪大アミロイド爆発誘導装置)の略称です。

超音波により蛋白質溶液を刺激し、蛋白質の過飽和状態を壊すことによって、短時間でアミロイド線維を作り出します。

同時に光を使った計測を行い、アミロイド線維が形成される反応をリアルタイムに計測することができます。

血清アルブミンの量が減少することで、β2-MGのアミロイド線維が形成されやすくなることを解明しました。

これまで、透析患者の血清アルブミン値が減少することは知られていました。

しかし、これが透析アミロイドーシスの発症機構に関連すると考えられたことはありませんでした。

新たな関連因子の発見により、人工透析を受ける患者の合併症を予防し、透析医療のさらなる発展に貢献することが期待されます。

本研究成果は、Nature Research が提供するオープンアクセス・ジャーナル Nature Communicationsに、2022 年 10 月 3 日（月）18 時（日本時間）に公開されました

研究の背景

透析治療は、腎不全患者の生命維持のために重要な医療です。

人工透析をひとたび始めると、これを死ぬまで続ける必要があるため、10 年以上の期間にわたり人工透析を受けている患者は珍しくありません。

透析期間が15 年を越える患者の約10人に1人が透析アミロイドーシスと呼ばれる合併症を発症し、手首や関節の強い痛みや運動障害などの症状が現れます。

この病気の原因は、β2-MGのアミロイド線維です。

透析をはじめると血中のβ2-MG濃度が高まり、透析期間が長期化することでも発症リスクが高まります。

事前に発症リスクを察知し、病気を予防することが望まれます。

しかし現在の医学では発症予測は困難であり、β2-MG濃度上昇、透析期間の長期化に加え、未知のリスク因子の存在が予想されています。

研究の内容

後藤特任教授・山本准教授らの研究グループでは、透析アミロイドーシスの新たなリスク因子を探索するために、透析患者血清と独自に開発した超音波を利用したアミロイド誘導装置 HANABI-2000 を用いました。

健常者血清と透析患者血清の違いを分析したところ、透析患者の体内は健常者と比較してアミロイドが形成されやすい危険な環境であることがわかりました。

次に、透析患者血清を一回の透析治療前後で採取し、その違いを分析しました。

実験から、透析治療の直後はリスクが低下した状態であることがわかりました。

研究の結果から、透析患者の血清環境はアミロイド形成リスクが高まっていますが、こまめに透析治療を受けることでそのリスクを低減できることがわかりました。

さらに研究を進めると、血清アルブミンがアミロイド形成を妨げていることが明らかになりました。

血清アルブミンは「マクロモレキュラークラウディング（高分子混み合い）」効果によって血中の蛋白質の恒常性（プロテオスタシス）の維持に関わっていると考えられます。

血清アルブミンの量が減ってしまうことが、血液中でのアミロイド線維形成を容易にし、透析アミロイドーシスに至る可能性が示唆されます。

血清アルブミンは栄養状態を示す指標でもあるため、栄養維持により透析アミロイドーシスを予防できる可能性があります。

本研究成果の意義

本研究成果により、血清アルブミンが減少することが、β2-MGのアミロイド線維形成を容易にし、透析アミロイドーシスの発症リスクを高めることが新たにわかりました。

この知見をもとに、人工透析医療による合併症の根絶に貢献することが期待されます。

また、透析アミロイドーシスのみならず、アルツハイマー病やパーキンソン病などの他のアミロイドーシスも含めた予防や治療の進展にもつながる可能性を秘めています。

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糖尿病透析患者の血糖管理《なぜ透析患者にHbA1cは参考程度なのか？→3つの理由》

Hiroto Mori — Thu, 22 Sep 2022 02:34:45 +0000

はじめに
血糖コントロールの基礎知識
なぜ血糖コントロールが重要なのか？
なぜ透析患者にHbA1cは参考程度なのか？→3つの理由
HbA1cとGAの基礎知識
血糖とGAの測定頻度
高血糖にも低血糖にもなりやすい
インスリン使用者は透析後の低血糖に注意！

はじめに

透析患者さんの4割以上が糖尿病性腎症が原疾患で、血糖管理は大事です。

血糖コントロール不良が続けば、最小血管症の発症につながったり、生命予後を悪くするといった報告があります。

またタイトルにもある、超重要な「なぜ透析患者にHbA1cは参考程度なのか？」も解説しています。

「血糖管理」を透析学習塾で動画で学習することができますよ

タップ動画で学習はコチラ

リンク先 : https://morichan.mish.tv/ja/videos/AlVGYZY2qFLaqfIuSl2ZlUdk

9分の動画で重要ポイントを解説

血糖コントロールの基礎知識

透析患者の血糖コントロールには随時血糖値とGAの2つを用います。

血液透析患者の糖尿病治療ガイドライン2012記載の基準値は以下の通りです。

随時血糖値（透析前血糖値＝食後約2時間後血糖値）：180～200mg/dL
グリコアルブミン（GA）：20.0％未満。しかし心血管イベントに既往を有し、低血糖傾向のある患者には24.0％未満が目標

一般の患者さんでは血糖値180～200は数値が高いかもしれませんが。透析患者では低血糖のリスクを回避するために高めに設定されています。

透析患者の血糖値には「随時血糖値」と「GA値」を用いて、HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）は参考程度に用います。

低血糖のリスクを回避しつつ随時血糖値、GA値を総合的に判断しながら、血糖をコントロールをします。

なぜ血糖コントロールが重要なのか？

生命予後の改善
細小血管症の抑制
神経症や網膜症の予防
心血管イベントの回避

この中でも一番重要なのが「生命予後の改善」です。

血糖コントロールを目標値内におさめることで生命予後の改善が確認できました。

また「心血管イベントの回避」も非常に重要な項目です。

透析患者の死因第一位が心臓の血管障害であるように、心筋梗塞などの心血管イベントを回避することは非常に重要です。

糖尿病発症初期に厳格な血糖管理を行うことによって、10年後の心血管イベントの発症抑制につながったという報告があります。

なぜ透析患者にHbA1cは参考程度なのか？→3つの理由

透析患者は以下の理由からHbA1cは参考程度に用います

赤血球寿命の短縮（60日）通常は120日
透析による失血や出血（回路内残血など）
赤血球造血刺激因子製剤（ESA製剤）による幼若赤血球の割合増加

これらの理由からHbA1cが低値に出て、血糖コントロールの過小評価につながるからです。

HbA1cは糖尿病患者においても最も一般的に使用される血糖コントロール指標ですが、透析患者には参考程度です。

HbA1cとGAの基礎知識

HbA1cの基礎知識は以下の通りです。

過去1～3ヵ月間の平均血糖値を反映
HbA₀の安定糖化産物
赤血球寿命が120日あり、HbA1cに対する血糖の付与率は1ヶ月前までが50％、1～2ヶ月前が25％、2～4ヶ月前が25％

GAの基礎知識は以下の通りです。

血清アルブミンの糖化産物
半減期約17日
過去2～4週間の血糖状態を反映
GA値に対する血糖の付与率は、採血直前17日間の血糖が50％、その前の17日間の血糖が25％、更にその前の血糖が25％

血糖とGAの測定頻度

インスリン製剤を使用中：透析前血糖値と透析後の随時血糖値を毎回測定することを推奨
経口血糖降下薬を使用中：透析前血糖値を週1回測定が望ましい
インスリン製剤と経口血糖降下薬を使用していない：透析前血糖値を最低1ヶ月に1回測定が望ましい
GA：1ヶ月に1回が望ましい
非糖尿病患者の血糖値とGA：最低1年に1回透析前血糖値およびGAを測定することが望ましい

透析患者さんの血糖とGAの測定頻度は、インスリンの有無など場合によって違ってきます。（上図）

インスリン使用患者では、透析後で低血糖症状が出ることがあります。

血糖コントロールが良好であれば透析中の血糖値は比較的安定します。

しかし、透析前が500mg/dLを超えるような場合（極端な例ですが）、透析によってブドウ糖が除去され、血糖値が急速に低下します。
（ブドウ糖は分子180のため容易に透析されます）

そのため、透析後半に低血糖症状が出ます。

さらにインスリンを使用している場合、インスリンによる血糖低下作用が働き、より低血糖が起こりやすくなります。

高血糖にも低血糖にもなりやすい

透析患者は、高血糖にも低血糖にもなりやすいという状態です。

腎機能が低下した糖尿病患者の糖代謝には、相反する二面性があります。

それは、インスリン抵抗性（高血糖）とインスリンの蔓延（低血糖）です。

インスリン抵抗性とは、腎臓が悪くなると尿毒症物質が蓄積してインスリンの効きが悪くなります。

これにより高血糖になります。

その逆がインスリンの蔓延です。

インスリンの蔓延とは、インスリンが分解されず取り込みが増え、効果が持続することがあります。

これにより低血糖になります。

腎臓が悪くなると、それまでより少ないインスリンの注射量で血糖を管理できる場合があります。

腎臓は糖も産生している臓器（^※糖新生：肝臓85％、腎臓15％）なので、腎臓が悪くなると糖が作れなくなります。

※糖新生：血糖を上げる生体反応のこと

インスリン使用者は透析後の低血糖に注意！

透析液に含まれるブドウ糖濃度は100mg/dLです。

昼間の時間帯の透析患者では、食後1～2時間の時点で透析を開始することが多いです。

よって、食後高血糖がある場合は、血液と透析液にブドウ糖濃度格差が生じるため、血漿中のグルコースが透析液中に拡散して、透析中に血糖が低下します。

特にインスリン治療中で透析前血糖が高い例ほど、透析後の血糖値が低下します。

また、その場合透析終了後は血糖が上がることがあります。

なぜかというと、低血糖が起こると、それに反応して血糖を上げるホルモン（グルカゴン）が出てきます。

さらに、透析によりインスリンがある程度除去されています。（透析による拡散除去と透析膜への吸着）

そのため、透析後には高血糖になる可能性もあります。

このように血糖コントロールが不良な場合、著しく血糖値が変動してしまいます！

大事なのは、一日の血糖値の変動を少なくして安定化させてあげることです。

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