はじめに

穿刺をする際には駆血帯を使用します。

駆血帯にはゴム駆血とベルト駆血の2種類があります。

それぞれどのような特徴があるのか見ていきましょう。

【シャント駆血の関連記事はコチラです】

【透析穿刺STEP5 】 駆血《重要ポイント2つ》図で解説

駆血は強すぎても弱すぎても良くありません。適切な強さで駆血することが大事です。適切な強さの目安は、駆血帯を締めたときのゴムにほどよくへっこみ（筋）ができる程度です。言葉では表現しにくいので下図を参考にしてください。

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2022.07.11

ゴム駆血

ゴム駆血の特徴は以下の通りです。

では一つずつ解説していきます

ゴム駆血はしっかり圧をかけて締めることができるので、確実に静脈を怒張させることができます。

分厚めの衣服の上からでもしっかり血管を駆血することができます。

なので、適切な強さで駆血しましょう。

駆血によって痛みがある患者には、皮膚から直の駆血ではなく、服を一枚挟んで駆血するなど工夫をしましょう。

ちなみに私は駆血の強さは、下図のようにピンチすぐに程よく筋が入っている程度を目安にしています。

ゴムに装着されてあるピンチで患者さんの皮膚をつまむ可能性があるので、注意です。

またベルトはワンタッチなのにも関わらず、ゴム駆血は手技習得が必要です。

ゴムのラテックスがアレルギーの方では使用を控えた方がいいでしょう。

今ではラテックスフリーのゴム駆血も出てきていますが、いまだにラテックス含有もあるので注意です。

あとは消毒が容易です。

使ったらすぐアル綿で拭きます。

中性洗剤で漬けているという施設もあります。

ゴム駆血は材質の劣化があります。

劣化があると締りが悪くなってしまったり、無駄に強く締めないといけないので、患者さんは痛いかもしれません。

ベルト駆血

ベルト駆血の特徴は以下の通りです。

ベルト式はカチッとワンタッチではめて、微調節がしやすい特徴があります。

また、ワンタッチというところから誰にでも簡単にできて、手技が非常に簡単です。

ゴム駆血とは違い、締める幅が広いので圧力が分散されます。

しかし、それがデメリットになる場合もあります。

患者さんが衣服を着ていた場合、衣服の上から締めると、締りが弱くなりきちんと締められない場合があります。

そうなると、血管の怒張が弱くなり、穿刺ミスにつながることもありますので注意です。

ベルトなどの布の駆血は、表面を拭いてすぐ使うというのはできません。

汚れを溜め込んでしまうので、感染面ではゴムよりも不利になります。

まとめ

【関連記事】

【透析穿刺STEP4】 消毒《4つの消毒剤の特徴》

消毒薬に求められる性能として①一般的な細菌に有効 ②速攻性がある ③持続活性（透析終わりまで効果が持続するか）があるこの3つが重要です。

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2022.07.07

【透析穿刺STEP5 】 駆血《重要ポイント2つ》図で解説

駆血は強すぎても弱すぎても良くありません。適切な強さで駆血することが大事です。適切な強さの目安は、駆血帯を締めたときのゴムにほどよくへっこみ（筋）ができる程度です。言葉では表現しにくいので下図を参考にしてください。

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2022.07.11

【透析穿刺STEP6 】 穿刺《固定・刺し方》

穿刺では、刺す以外にも患者さん側の環境を整える事や、固定方法が大事となってきます。

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2022.07.14

【透析穿刺STEP9 】 針先修正方法ポイント解説

穿刺は1発で決めるというのが一番理想です。しかし実際は失敗してしまこともよくあります。その際の針先修正方法を解説します。エコー下ではなくブラインド穿刺の針先修正方法です。

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2022.07.25

【透析穿刺STEP3 】 シャント診察《視て 聴いて 触っての極意》

穿刺をする前には必ずシャント診察をします。シャント診察で重要なのは診て 聴いて 触ることです。

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2022.07.04

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はじめに

シャント診察は以下の3種類あります

シャント診察ではこの3種類を実施することが大事です。

今回は触診について解説していきます。

触診で何が分かる？

触診によって以下のようなことが分かります。

触診をすることによって、血流の勢いがどうか、感染にかかっていないか、血管に狭窄があるかなど様々な情報を得ることができます。

シャント診察は「視診」「聴診」「触診」ありますが、この中でも触診が一番大事です。

スリルってなに？

スリルがあるとかないとか言いますが、どういう意味でしょうか？

シャント血管に皮膚上から触れると、振動が伝わってきます。

この振動のことをスリルと言います。

血液が血管壁を振動させているということです。

スリルは圧較差が大きいところで良く触れます（シャント音と同じ）。

なので圧格差の大きい吻合部が一番スリルを感じます。

そして中枢に行くにつれてスリルが小さくなります。

上図のように、動脈血流入により血管壁が振動します。

そして中枢に流れ、層流になるにつれ振動は減弱します。

グラフトのスリルは、分かる人はわかりますが、基本的にわかりずらいです。

理由は血管よりも、材質が硬いのと、層流に近いからです。

シャント挙上試験

正常な血管だと脈打ちます。

しかしシャント挙上試験では狭窄があると、狭窄部から中枢に血管が虚脱します。

触診中の痛み

特にグラフトは膿が出ることもしばしばあります。

早期発見でシャント閉塞を防ぐことができるので、触診では痛み等がないかも確認しましょう。

【見極め】吻合部付近の狭窄

触診によって狭窄を発見することができるので、部位の特定もしてみましょう！

上図の番号と照らし合わせながら見てください。

2番に狭窄があるとすると、上図の①～④を触診した場合以下のような情報が得られます。

【見極め】分岐血管の狭窄

上図のように②番が狭窄している時の血管の情報を以下に示します。

方法は①番を圧迫した場合と②番を圧迫した場合の吻合部血管をみます。

つまり圧迫していない静脈に狭窄があることがわかります。

つまり圧迫している静脈に狭窄があることがわかります。

こういった見分け方をします。

参考：https://kitauraclinic.jp/column/ 透析でのシャント狭窄の見つけ方。

【関連動画】

【透析穿刺STEP6 】 穿刺《固定・刺し方》

穿刺では、刺す以外にも患者さん側の環境を整える事や、固定方法が大事となってきます。

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2022.07.14

【透析穿刺STEP9 】 針先修正方法ポイント解説

穿刺は1発で決めるというのが一番理想です。しかし実際は失敗してしまこともよくあります。その際の針先修正方法を解説します。エコー下ではなくブラインド穿刺の針先修正方法です。

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2022.07.25

【透析穿刺STEP5 】 駆血《重要ポイント2つ》図で解説

駆血は強すぎても弱すぎても良くありません。適切な強さで駆血することが大事です。適切な強さの目安は、駆血帯を締めたときのゴムにほどよくへっこみ（筋）ができる程度です。言葉では表現しにくいので下図を参考にしてください。

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2022.07.11

【透析穿刺STEP4】 消毒《4つの消毒剤の特徴》

消毒薬に求められる性能として①一般的な細菌に有効 ②速攻性がある ③持続活性（透析終わりまで効果が持続するか）があるこの3つが重要です。

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2022.07.07

人工血管内シャント（AVG）について解説《適応・移植部位・材質の特徴》

透析治療を行う上でのシャント作成で、第2選択とされるのが人工血管内シャント（AVG：Arterio Venous Graft）です。

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2021.12.17

自己血管内シャント（AVF）を解説《吻合方法3つ・作成部位・タバチエールシャント・シャント手術など》

透析治療を行う上でVAの種類は様々ありますが、一番使用されているのが、自己血管内シャント（AVF）です。

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2021.12.13

【透析】再循環ってなに？《原因と対策》図で分かりやすい

透析では再循環といったトラブルが起こることがあります。再循環とは「きれいになった血液を再度脱血し、再度浄化されるといった現象を繰り返すこと」を言います。今回は透析での再循環について、原因と対策を図多めで説明していきます。

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2023.06.15

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はじめに

シャント診察は以下の3種類あります

シャント診察ではこの3種類を実施することが大事です。

今回は聴診について解説していきます。

聴診で何が分かる？

シャント音は以下の3つに分けられます。

• 正常音
• 狭窄音
• 拍動音

に分けられ、このうち狭窄音と拍動音は異常音として分類されます。

この異常音の聴き分けが大事となってきます。

シャント音ってなに？

動脈（高い圧）から静脈（ほぼ0に近い圧）へと、血液が流れ込む際に生じる雑音のことをシャント音と言います。

吻合部で必ずシャント音が聴取できるのは、吻合部で発生した乱流による圧力変動が静脈壁を直接振動させ、可聴周波数（聞き取れる周波数）を発生させるからです。

吻合部は静脈壁が柔らかいので、流体の圧力変動が大きく乱流になります。

中枢に行くにつれて圧力変動は静脈壁に吸収され、流体は層流になり音として聴取しずらくなります。

シャント音を川で例えると

川は通常は音はしなません。しかし、

これらがあると音が生じます。

シャント音も同じで…

これらがあると、シャント音として音が生じます。

正常音

通常では流れの速い吻合部で一番音が大きく、中枢に行くにしたがって、音が小さくなります。

異常音

異常音は以下のように分類されます。

狭窄があると上図のように乱流が発生し、圧較差ができて高音になります。

周波数帯域の高い音は高音になります。

例えば上図のように、窓に例えると…

窓全開では風の音はあまりしませんよね。

シャント音に例えると、層流で低い音です。

つまりシャント音は良好ということです。

しかし、すきま風ではヒューヒューといった風の音がしますよね。

これを血管に例えると、狭窄が起きている状態で、高い音が出ます。

狭窄音＝狭窄？

狭窄音がしたから狭窄！ではありません。

以下のように、血管が正常（狭窄がない）でも狭窄音が聴こえることがあります。

狭窄音がしたら透析中に異常がないかどうかも見てみましょう。

脱血不良や静脈圧の上昇が発生していないかを精査します。

乱流のイメージ

乱流は狭窄部を通過するときに発生します。

乱流は高音で、狭窄部を通過するときに一気に通過します。

この時に流速も速くなります。

拍動音

高度狭窄があると、吻合部から狭窄部まで静脈は伸展され、静脈壁の振動が消失（シャント音とスリルが無くなる）します。

この時に、心拍とともに聞こえる拍動音が聴取されます。

狭窄が起きている末梢側は血液の渋滞が起きていることになります。

聴き方のポイント

AVFは以下のように聴診します。

グラフトは以下のように聴診します。

AVFもグラフトも聴こえなくなるまで聴きましょう。

またグラフトは以下のような2つの注意点もあるので実施していきましょう！

【1. V吻合部が一番狭窄しやすい】
V吻合部は静脈とグラフトを吻合しています。

静脈は血管径が小さいので、吻合部径も小さくなり、狭窄しやすいくなります。

なので注意して聞いてみましょう。

グラフトの狭窄部位のほとんどがV吻合部です。

【2. V吻合部を超えて鎖骨下のあたりまで聴く】

上図のように鎖骨下や腋下のあたりまで聴きましょう。

腋下付近での狭窄もありますが、見落とされてしまいがちです。

【関連記事】

【シャント診察】触診《狭窄部の見極め》

触診をすることによって、血流の勢いがどうか、感染にかかっていないか、血管に狭窄があるかなど様々な情報を得ることができます。シャント診察は「視診」「聴診」「触診」ありますが、この中でも触診が一番大事です。

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2023.05.18

【透析穿刺STEP6 】 穿刺《固定・刺し方》

穿刺では、刺す以外にも患者さん側の環境を整える事や、固定方法が大事となってきます。

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2022.07.14

【透析穿刺STEP9 】 針先修正方法ポイント解説

穿刺は1発で決めるというのが一番理想です。しかし実際は失敗してしまこともよくあります。その際の針先修正方法を解説します。エコー下ではなくブラインド穿刺の針先修正方法です。

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2022.07.25

【透析穿刺STEP5 】 駆血《重要ポイント2つ》図で解説

駆血は強すぎても弱すぎても良くありません。適切な強さで駆血することが大事です。適切な強さの目安は、駆血帯を締めたときのゴムにほどよくへっこみ（筋）ができる程度です。言葉では表現しにくいので下図を参考にしてください。

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2022.07.11

【透析穿刺STEP4】 消毒《4つの消毒剤の特徴》

消毒薬に求められる性能として①一般的な細菌に有効 ②速攻性がある ③持続活性（透析終わりまで効果が持続するか）があるこの3つが重要です。

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2022.07.07

【透析】再循環ってなに？《原因と対策》図で分かりやすい

透析では再循環といったトラブルが起こることがあります。再循環とは「きれいになった血液を再度脱血し、再度浄化されるといった現象を繰り返すこと」を言います。今回は透析での再循環について、原因と対策を図多めで説明していきます。

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2023.06.15

人工血管内シャント（AVG）について解説《適応・移植部位・材質の特徴》

透析治療を行う上でのシャント作成で、第2選択とされるのが人工血管内シャント（AVG：Arterio Venous Graft）です。

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2021.12.17

自己血管内シャント（AVF）を解説《吻合方法3つ・作成部位・タバチエールシャント・シャント手術など》

透析治療を行う上でVAの種類は様々ありますが、一番使用されているのが、自己血管内シャント（AVF）です。

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2021.12.13

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はじめに

穿刺一連の流れをザックリ解説します！

個人的な意見が入りますが、ガイドラインも頭に入れつつ見てください。

正直ガイドラインを全て守ると（細かいところまで全て）透析室の穿刺業務のスピード感や人員問題など、いろんなことが絡んできて業務をスムーズに運用させるのは難しくなってきます。（こんなこと言ったらだめですが）

なので経験から語らせていただきます。

こういう意見もあるんだなと思ってみてほしいですし、これが現場のリアルな意見です。（そんな大したことは書いてないですが、笑）

詳しい解説はそれぞれリンクから飛んでください😊

穿刺一連の流れ

穿刺には毎度のルーティンがあります。

とザックリこんな感じです。

細かいところなど施設によってかなり違ってきます。

では一つずつ解説していきます。

がその前に！

①準備

まずは透析を始めるまでの準備（物品を出したり）が必要です。

《準備はなにがあるか》

など、施設によっても違ってきますが。
ココの準備は時間をかけずに素早くやることが大事です。
またこの準備の時間で手を動かしながら患者さんとも会話してみましょう。

まずは体調お変わりないですか？とかお孫さん最近どうですか？とか、趣味の話など話すことはたくさんあります。

この準備段階で患者さんとしっかりコミュニケーションとりましょう。

また、穿刺に臨む際は気持ちの持ちようが非常に大事です。いわゆるメンタルってやつです。

など心の乱れは穿刺の乱れへとつながってしまいます。

【詳しくはコチラの記事で解説しています】

【透析穿刺STEP1】信頼関係の構築《患者さんの気持ちを考える》

まずはじめに、穿刺というのは針を刺す行為だけが穿刺ではありません。針を刺すまでに患者さんとの信頼関係の構築が、かなり重要となってきます。ではよく聞く信頼関係とはどういう意味なのか？それを語っていきましょう！（個人的な意見も多々あります）

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2022.06.27

【透析穿刺STEP2 】準備《ルーティン化は成功率を上げる》大切なこと3つ

・穿刺に悩まれている方必見です・ルーティン化が成功率を上げる・準備段階で大切なことを3つ

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2022.06.30

②血管の診察

質問です。視診、聴診、触診この3つのうち一番大事なのはどれでしょう、、、。

一番大事なのは触診です。
ドクターは「そもそも聴診なんかあてにしてないよ～」って言います。（非常に優秀なドクター様様様は皆さんそうおっしゃってます）

まずはシャントを①視て②聴いて③触って を徹底することが大事です。

これらをすることによって、血管の状態を把握することができます。
穿刺してもよい血管なのか（狭窄はないか）、感染はないか、怪我などはしてないかを確認します。

【シャント診察】触診《狭窄部の見極め》

触診をすることによって、血流の勢いがどうか、感染にかかっていないか、血管に狭窄があるかなど様々な情報を得ることができます。シャント診察は「視診」「聴診」「触診」ありますが、この中でも触診が一番大事です。

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2023.05.18

①視て（視診）

シャント肢全体を視ます

②聴いて（聴診）

聴診器を用いてシャント音を聴きます

聴診では正常音、狭窄音、拍動音を聞き分けます。

③触って（触診）

シャント肢や血管に触ります

また視診と触診に関しては、駆血した後からでも確認する項目です。

この視て、聴いて、触っては非常に大事です！
これだけで1時間は話せるくらい奥が深いんですよ～！

【詳しくはコチラの記事で解説しています】

【透析穿刺STEP3 】 シャント診察《視て 聴いて 触っての極意》

穿刺をする前には必ずシャント診察をします。シャント診察で重要なのは診て 聴いて 触ることです。

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2022.07.04

③消毒

血管を見て終わったら消毒です！
消毒をすることによって穿刺によって生じる穿刺部感染（シャント感染）を防ぎます。

シャント感染は、

などによって起こります。
なのでシャントを長持ちさせるためにも消毒は重要です。

使用される消毒薬は4種類です。

患者さんの皮膚の状態によって適宜消毒薬を変更するが、推奨されているのは一番上のCHGです。
理由は皮膚刺激性が少なく、殺菌の持続効果が高いからです。

【詳しくはコチラの記事で解説しています】

【透析穿刺STEP4】 消毒《4つの消毒剤の特徴》

消毒薬に求められる性能として①一般的な細菌に有効 ②速攻性がある ③持続活性（透析終わりまで効果が持続するか）があるこの3つが重要です。

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2022.07.07

④駆血や腕の向き調整

駆血は腕を締めるだけと思っていませんか？
正しい駆血は穿刺の成功率を上げ、ダメな駆血は成功率を下げます。

《なぜ良好な駆血が必要なのか？》

《駆血が正しくない（弱すぎたり、強すぎたりする）と…》

また、駆血の強さや、駆血の場所も非常に重要となってきます。
穿刺をするときは、患者さんの体位や腕の向き、角度も重要です。

患者さんの体位では完全に寝ている状態で刺した方がいいです。
頭が上がっていると、血管に角度がつくので刺しずらくなります。

また、手が内側に向いていたり、肘関節が曲がっていたりすると、角度がついて穿刺しずらくなります。

なので穿刺をする前に、穿刺しやすい環境作りが大事です。

【詳しくはコチラの記事で解説しています】

【透析穿刺STEP5 】 駆血《重要ポイント2つ》図で解説

駆血は強すぎても弱すぎても良くありません。適切な強さで駆血することが大事です。適切な強さの目安は、駆血帯を締めたときのゴムにほどよくへっこみ（筋）ができる程度です。言葉では表現しにくいので下図を参考にしてください。

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2022.07.11

⑤穿刺

では針を刺していきます。

穿刺は角度や血管の捉え方など、人によって違います。かなりセンスが問われる部分ですしね。

〇あまり浅く刺しすぎると、皮膚を切ったところと血管を切ったところにズレ（距離）が生じます。（上図）

すると止血の際に押さえるポイントがズレて、血液が漏れて内出血したり、血腫生成につながります。

〇角度が付きすぎると、血管の後壁まで刺してしまい、穿刺失敗のリスクがありますので注意が必要です。

正直患者さんの血管によってベストな角度は異なるので、ここは経験から学ぶしかありません。

【詳しくはコチラの記事で解説しています】

【透析穿刺STEP6 】 穿刺《固定・刺し方》

穿刺では、刺す以外にも患者さん側の環境を整える事や、固定方法が大事となってきます。

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2022.07.14

【穿刺困難血管や穿刺者が気を付けることもまとめていますよ】

【透析穿刺STEP7 】 穿刺困難血管まとめ《原因と対策》

①血流不足・狭窄・血行動態的問題（血圧低下、徐脈）・シャント作成早期②血管の問題a）血管径（非シャント静脈、シャント作成早期、狭窄）b）血管走行（深部走行、浅すぎる血管、深さが変化する血管、血管蛇行）c）血管形態（血管の凹凸 → 瘤）d）血管内腔（内膜肥厚、血栓、静脈弁、血管内隔壁、血管壁損傷、石灰化、血腫）

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2022.07.19

【透析穿刺STEP8】穿刺者が気を付けること7選

①準備は適切か確認する②部位、方向、深さをイメージする③患者からの指定部位への対応は適切か④穿刺技術に見合った穿刺部の選択⑤自信を持つ 過信しない⑥失敗しても言い訳をしない⑦プライドを捨てる

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2022.07.21

【透析穿刺STEP9 】 針先修正方法ポイント解説

穿刺は1発で決めるというのが一番理想です。しかし実際は失敗してしまこともよくあります。その際の針先修正方法を解説します。エコー下ではなくブラインド穿刺の針先修正方法です。

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2022.07.25

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はじめに

穿刺は1発で決めるというのが一番理想です。

しかし実際は失敗してしまこともよくあります。

その際の針先修正方法を解説します。

エコー下ではなくブラインド穿刺の針先修正方法です。

針先修正の方法

まず始めに、内筒がある場合は基本、内筒を前後に動かすという行為はNGです（添付文書にも記載されています）。
なので、基本はやらないというのを認識してください。

しかし普通にやっている施設は山ほどあります。
なので、参考程度にしてください。

なぜ内筒がある状態で前後に動かしたらいけないかというと、内筒を動かすことで外筒を突き破る恐れがあるからです。
外筒を突き破るとどういったことが起こるかというと、

こういったことが起こるので、非常に危険な行為というのは知っておきましょう。
そして基本はやらないようにしましょう。（施設の考えに沿うようにしましょう）

この知識があるうえで参考にしてくださいね。
では本題に入ります。

今回は一番起こりやすい「穿刺して外筒を進めようとしたけど、外筒が入らない（内筒有）」というケースを想定して解説します。（下図）

これが一番多いです。

こういった場合は、（細かい注意点、ポイントは後で解説します）

この順序です。

一つずつ解説していきますね。

【①外筒を引く（内筒を戻さずに）】

外筒を送ろうとして、あれっ入らない！と思ったときは焦らず落ち着いてください。
まず外筒を引きます。この時内筒は、全て戻さないでください。

もし外筒を引く前に内筒を戻してしまうと、血管や周囲の組織を傷つけてしまいます。

【②外筒の側孔が出ないように注意しながらギリギリまで引く】

外筒には側孔といった穴（孔）が空いています。（下図）

外筒を引きすぎて側孔が空気中に出てしまうと、血液がピャッと出てきます。

すると患者さんや穿刺者、穿刺介助者に血液がかかってしまうのでこれはかなり注意してください（感染者なら大変なこと）。
側孔が出ないギリギリまで針を引いてください。これはめちゃめちゃ重要ポイントです。

ここで血液が散ってしまう方は、ぶっちゃけ針の修正方法がかなり下手な人です。

側孔が外筒のどの位置にあるか把握しておきましょう。
どのくらいの長さ引いたら出てくるのかを、日々の感覚で身に付けてください。
針の長さが何mmかも頭に入れておきましょう（長いのが38mm、短いのが25mmです）（下図）

【③内筒を戻す】

外筒を側孔が出ないくらいまでギリギリまで引いたら内筒を入れます。
ギリギリまで外筒を引いて、内筒を入れたら、患者さんも痛くありません（たまに痛がる人もいますが）。

【④再穿刺する】
ここまで出来たら後はリトライするだけです。
もう一度刺してみましょう。

画像でまとめました。

また、①と②の外筒を引く際にプツンという感覚があります（ない血管もある）。（下図で説明しています）
この感覚があったら、外筒をそのまま入れてあげます。
このプツンという感覚は、血管外から血管内に入った感覚です。

この感覚を逃さないためにも日々の穿刺で、手の感覚を大事にしてください。

現場で働いて見ていると、この針の修正方法の正しい手技を身に付けている方は半分くらいですかね？
若手はほとんどできていません。

なので針の修正方法も、しっかり指導してあげることが必要かなと思います。

針の修正が下手な人は

患者さんが痛がったりしてしまうと、信頼関係が崩れ、あの人には穿刺してもらいたくなわぁと言われることもあります。
なので信頼関係構築のためにも正しい手技を身に付ける必要があります。

【関連記事はコチラ】

【透析穿刺STEP6 】 穿刺《固定・刺し方》

穿刺では、刺す以外にも患者さん側の環境を整える事や、固定方法が大事となってきます。

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2022.07.14

【透析穿刺STEP7 】 穿刺困難血管まとめ《原因と対策》

①血流不足・狭窄・血行動態的問題（血圧低下、徐脈）・シャント作成早期②血管の問題a）血管径（非シャント静脈、シャント作成早期、狭窄）b）血管走行（深部走行、浅すぎる血管、深さが変化する血管、血管蛇行）c）血管形態（血管の凹凸 → 瘤）d）血管内腔（内膜肥厚、血栓、静脈弁、血管内隔壁、血管壁損傷、石灰化、血腫）

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2022.07.19

【透析穿刺STEP8】穿刺者が気を付けること7選

①準備は適切か確認する②部位、方向、深さをイメージする③患者からの指定部位への対応は適切か④穿刺技術に見合った穿刺部の選択⑤自信を持つ 過信しない⑥失敗しても言い訳をしない⑦プライドを捨てる

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2022.07.21

【シャント診察】聴診《シャント音ってなに？異常音の聴き分け》

シャント音を聴いて、シャントが今どんな状態かを聴き分ける。シャント音は以下の3つに分けられます。・正常音・狭窄音・拍動音に分けられ、このうち狭窄音と拍動音は異常音として分類されます。

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2023.05.01

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はじめに

本記事では以下のことが分かりますよ。

穿刺者が気を付けること7選

1.準備は適切か確認する

心の準備も大切ですが、ここでは物品などの準備が適切か確認しましょう。

普段自分が穿刺の際に使用するものを確認したうえで穿刺に臨むことが大切です。

準備不足があると、それを取りに行く間に時間をロスしてしまいます。
すると患者さんの透析時間が遅れてしまい、機嫌を損ねる可能性があります。

患者さんは早く穿刺をして早く帰りたい。
患者さんには送迎バスの時間があったり、お迎えに来てくれるご家族さんの都合があったりします。

穿刺の際に準備するものを下記にまとめました。（施設によっても違うが）

などなど。
また患者さんによっては腕枕やクッションといった＋αで必要なものもあります。

スムーズに穿刺へ移行できるように万全の準備をすることが大切です。

2.部位、方向、深さをイメージする

血管を見て、部位や方向、深さや皮膚の厚さ、硬さをイメージします。
このイメージがすごく大切です。

もし穿刺を失敗した場合、自分のイメージと実際の血管が違うことになります。
そのたびに原因を追究して、イメージと実際の血管との乖離を少なくするように努めましょう。

その時は時間をかけてゆっくり血管を見ることも必要です。

もし1人で分からなければ、数人で観察して意見をもらいましょう。
その際はただシャントを視るだけじゃなくて、VAIVTの記録や造影記録なども一緒に見ます。

腕（肘）が屈曲していたり、内転、外転していて、血管が分かりずらいことがあります。
患者さんはほぼほぼ内転しています。

なので、穿刺しやすいように腕の向きを修正しましょう。

その際は患者に一言声をかけてから動かすようにしましょう。
急に腕を動かして、痛みを伴う患者や、急に触られて嫌な患者さんもいます。

3.患者からの指定部位への対応は適切か

できるだけ患者さんの指定部位（ユーパッチやエムラ貼付部位）に穿刺することが重要です。

しかし、指定された部位が臨床上あまりよろしくない部位もあります。
例えば同一穿刺になったり、蛇行や吻合部近く、再循環の可能性があったり。

穿刺には可能範囲というものがあります。

「痛いから嫌だ」
「神経に触れる場所だから」

など、患者さんにも理由があり、考えを知ることができます。

その際は患者さんの気持ちを肯定しましょう。
そのうえで、「こっちの方が血管を長持ちできますよ」などと、提案してみましょう。

絶対にしてはいけないことは、一方的にNOということです。
柔軟に対応できるようにしましょう。

4.穿刺技術に見合った穿刺部の選択

自分の穿刺技術に見合った穿刺部位を選択することが重要です。

もし患者さんから指定された部位が、自分にとって確実に無理と判断される場合は、やめた方が良いでしょう。
素直に違う人と変わるか、違う部位の変更を申し出るようにします。

その方が患者さんにとっても、自分にとっても安全です。

穿刺の上達は見込めません。

なので、確実に無理な血管はやめておいた方がいいですが、どっちか分からない…というような場合は、上手な人に見てもらいながら、穿刺するのが良いと思います。（上図）
簡単な血管しか穿刺していない人は、何年たっても簡単な血管しか穿刺できません。

時にはチャレンジも大事です。

5.自信を持つ 過信しない

穿刺は時にネガティブになります。
また、穿刺の失敗が続いていると自信を失いますよね。

こういった精神的な問題はかなり穿刺者を悩ませます。

しかし、自信をもって穿刺してください。（言葉でいうのは簡単ですが…）
自信のないオーラは患者さんに伝わり、不安にさせてしまいます。

もし緊張してうまく刺せない場合は、いったん駆血を外して深呼吸しても構いません。
いったんリラックスすることで、血管が良く見えるようになるなんてこともたまにありますよ。

メンタル面できつい時は他者からの言葉を参考にするのも良い方法です。
私は本を読むことをおすすめします。

自信をつけるためには何をしたらいいのか、すごく勉強になります。

また自信を超えて、過信になっている人もいます。
これは一番よくないです。

自分の実力を高く評価しすぎると、実際の成果が伴ってきません。
穿刺においては、失敗を繰り返し、シャントをつぶしてしまったり、患者さんからの信頼も失ってしまいます。

自信は持つ、過信はしない。

6.失敗しても言い訳をしない

穿刺を失敗してしまうと言い訳したい気持ちはすごく分かります。
しかし、言い訳はせずに潔く素直に謝りましょう。

患者さんからすると、どんな正当な言い訳があったとしても、失敗した事実に変わりはありません。
きちんと謝ることのできる人の方が信頼を置けます。

また謝る際も、軽く謝るのはやめましょう。
誠実な態度が大事です。

血管が難しいから失敗した。当然その通りです。

しかし血管のせいにしてしまうと患者さんはネガティブな感情になり、私の血管が悪いのかなぁと思ってしまいます。
他責思考ではなく、自責思考になりましょう。

また患者さんの聞こえることろで、血管難しいんよな～とかって言わないようにしましょう。
これも先ほどと同じで患者さんが、自分自身にマイナスなイメージを持ってしまいます。

7.プライドを捨てる

無駄なプライドは捨てましょう。

場面でいうと、

これらは患者さんからしたらかなり苦痛です。

プライドの高い人は自分を良く見せようとします。
ここで交代したら恥ずかしいとか、俺のプライドが許さないとか。

そういうやつは穿刺においても恋愛においても、失敗している人たちです。

自分の弱みを見せるのは決して恥ずかしいことではありません。
プライドの高い人はすぐわかります。

言動や態度、雰囲気にプライドの高さはあらわれます。
正直ダサいので気を付けましょう。

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【透析穿刺STEP5 】 駆血《重要ポイント2つ》図で解説

駆血は強すぎても弱すぎても良くありません。適切な強さで駆血することが大事です。適切な強さの目安は、駆血帯を締めたときのゴムにほどよくへっこみ（筋）ができる程度です。言葉では表現しにくいので下図を参考にしてください。

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2022.07.11

【透析穿刺STEP6 】 穿刺《固定・刺し方》

穿刺では、刺す以外にも患者さん側の環境を整える事や、固定方法が大事となってきます。

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2022.07.14

【透析穿刺STEP7 】 穿刺困難血管まとめ《原因と対策》

①血流不足・狭窄・血行動態的問題（血圧低下、徐脈）・シャント作成早期②血管の問題a）血管径（非シャント静脈、シャント作成早期、狭窄）b）血管走行（深部走行、浅すぎる血管、深さが変化する血管、血管蛇行）c）血管形態（血管の凹凸 → 瘤）d）血管内腔（内膜肥厚、血栓、静脈弁、血管内隔壁、血管壁損傷、石灰化、血腫）

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2022.07.19

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はじめに

穿刺困難には様々な原因があります。

多くの原因があるんだなぁくらい覚えてもらえたらいいですよ。

穿刺困難の原因

穿刺困難血管の原因には様々な原因が考えられます。

これらトラブルが見られる血管には穿刺しないというのが原則で、違うところを探して穿刺するようにします。

トラブルが改善するまでは、温存しておく方がいいです。
では1つずつ解説していきます。

①血流不足

血管の狭窄や血管動態的問題（血圧低下や徐脈）やシャント作成早期によることが多いです。

また駆血不足となるので、血管に張りが出てきません。
そのため前壁と後壁を同時に貫いてしまうことがあります。（上図）

〔対策〕

穿刺する場所がそこしかない場合は、刺し方に工夫をしなければいけません。

血管に針が入ったのが確認出来たら、進めず、すぐ外筒を押し込みます。（通常なら、針が入ったら少し進めるが）
すぐに外筒を血管内に留置させずに針を進めてしまうと、後壁を貫く可能性があります。

また、針を浮かせるという方法もあります。

この方法は習得するととても便利です。
しかし初心者ではとても危険な技です。
なので経験を重ねて、上手な人に見てもらいながら、実施するのが良いでしょう。

この2つの方法は浅い血管や逆に深い血管でも、実施することがあります。

②血管の問題

血管の問題では様々な理由が考えられます。

穿刺部を変更するといった対策はどれも同じです。
それを踏まえたうえで対策をまとめています。

a）血管径

非シャント静脈やシャント血管でも早期の場合では、血管径がかなり細い血管があります。
横幅も細ければ、奥行きも細い、そして浅い血管はあります。（上図）

また動脈表在化では、V側が一般静脈というパターンが多いので、必然的に細い血管になってしまいます。

〔対策〕

非シャント静脈やかなり浅い血管は、角度を付けずに浅く刺すことで、成功率が上がります。

b）血管走行

1.深部を走行する血管

深部を走行するというのは、いわゆる皮膚の深いところにある血管ってやつです。（上図）
皮膚から遠いってことです。

普通の血管と同じような角度で穿刺をすれば、上手く止血ができず、血腫の原因になるかもしれません。

〔対策〕

• 角度を付けて刺す（45°～60°）

角度を付けて穿刺することで、最短距離で血管まで到達します。
寝かして刺すと、針が全て入りきっても血管に到達していないなんてこともたまにありますよ。

普通の穿刺と同じ角度で刺せば、皮膚の穿刺孔から血管の穿刺孔までが遠くなります。
よって止血の際に、皮膚の針孔のところを抑えても、実際の血管の針孔とはずれてしまいます。

2.深さが変化する血管

血管がうねっていて皮膚に対して普通の深さのところと、深いところが混在している血管です。
〔対策〕（上図）

穿刺する場合は、角度を付けて血管が一番皮膚に近いところをめがけて刺すのがベストでしょう。（上図）
それが自信ないのなら、ちょっと寝かして、平行になっているところを探して刺しても大丈夫です。

その場合は、止血の時に漏れないように気を付けなければなりません（皮膚の穿刺孔と血管の穿刺孔が遠くなるから）

NGなのは血管が一番皮膚に近い所のテッペンから寝かして刺すことです（上図✖の左側）
その先がもぐっているので、血管に触れません。

いわゆる上滑りってやつです。

3.蛇行血管

蛇行血管では穿刺する位置が非常に大事となってきます。
また血管の距離（蛇行から蛇行までの長さ）によっては穿刺針の変更が必要です。

〔対策〕（上図）

蛇行するまでの長さを計算に入れず、蛇行する手前で刺すと、血管を突き破ってしまいます。

また、針には長針（38mm）と短針（25mm）があります。
血管の形態によって長針と短針を使い分けましょう。

蛇行がが多いようなところには短針で穿刺するのが無難と言えます。

c）血管形態（瘤）

血管の凹凸によって穿刺困難となることがあります。
良くあるのは瘤に穿刺する場合です。

〔対策〕

• 穿刺する位置と角度を見極める（上図）

NGは、テッペンから刺しているのに角度浅くなってしまったり、瘤の付け根の部分から刺しているのに角度が急になってしまったりすることです。

d）血管内腔

血管内腔ではこのような要因が考えられます。

これらはまず穿刺はしない方が良いでしょう。
何かトラブルが起きている場合は温存して回復するまで待ちましょう。

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【透析穿刺STEP4】 消毒《4つの消毒剤の特徴》

消毒薬に求められる性能として①一般的な細菌に有効 ②速攻性がある ③持続活性（透析終わりまで効果が持続するか）があるこの3つが重要です。

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2022.07.07

【透析穿刺STEP5 】 駆血《重要ポイント2つ》図で解説

駆血は強すぎても弱すぎても良くありません。適切な強さで駆血することが大事です。適切な強さの目安は、駆血帯を締めたときのゴムにほどよくへっこみ（筋）ができる程度です。言葉では表現しにくいので下図を参考にしてください。

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2022.07.11

【透析穿刺STEP6 】 穿刺《固定・刺し方》

穿刺では、刺す以外にも患者さん側の環境を整える事や、固定方法が大事となってきます。

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2022.07.14

【シャント診察】聴診《シャント音ってなに？異常音の聴き分け》

シャント音を聴いて、シャントが今どんな状態かを聴き分ける。シャント音は以下の3つに分けられます。・正常音・狭窄音・拍動音に分けられ、このうち狭窄音と拍動音は異常音として分類されます。

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2023.05.01

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はじめに

穿刺では、刺す以外にも患者さん側の環境を整える事や、固定方法が大事となってきます。

血管が難しくないのに、穿刺の環境整備ができてなくて、穿刺を失敗した！とかは結構もったいないですよね。

本記事では正しい環境づくりや固定方法などを解説しています。

腕の向き、角度

まずより良い穿刺をするためには、患者さんの体勢や腕の向き、角度を整えます。

頭が上がっていると、血管に角度がつくので、必ず仰臥位になり地面と平行（ベッドと平行）になるように寝てもらいます。（下図）

また、腕の向きでは手のひらが上を向いて腕全体が見えるようにします。（下図）

患者さんはほとんどの人が腕が内転（内側を向いている）しています。

内転したまま穿刺して失敗している人を何回も見てきました。

特に肘付近の内側にある血管は、腕が内転していることで、穿刺しずらくなります。（下図）
なので、腕の向きは非常に大事です。

腕がしっかり伸びていることも大事です。（下図）
肘が曲がっていては、血管に角度がつくので、肘を伸ばして穿刺をすることが大事です。

血管の固定

穿刺では針を持つ逆の手で血管を固定します。
この血管の固定がめちゃくちゃ大事です！針を刺すのと同じくらい大事です！

基本は親指で皮膚を真下（手前）に引っ張る方法です。（下図）

引っ張る力（テンション）は適度な力で引っ張るのが大事です。

また、注意点としては血管の走行に沿って皮膚を引っ張ることです。（下図）

また、血管を挟み込む固定の方法があります。つまみ固定と言われるやつですね。
こちらは私はおすすめしませんが、こういうやり方もありますよというので、紹介します。

親指と人差し指で血管を挟み込んで動かないようにする方法です。（下図）

これは血管が動かないように両方から挟み込んでいます。

これをしたら、下への皮膚の引っ張りがないんじゃないか？と思うかもしれませんが、下への引っ張りは針を持っている手でします。（下図）

しかし、なぜおすすめしないかというと、穿刺をする際に真下への引っ張りが弱くなるからです。

針を持っている手で皮膚を下に引っ張るので、穿刺をする際にこの引っ張りが弱くなってしまいます。

なので、皮膚がよれてかなり刺しずらくなるので、あまりお勧めはしません。

私はコロコロ動く血管でも、挟み込む固定の方法をせず、しっかり穿刺できていたので、あまり必要ないかなと思います。

ちなみに私は上下で血管を固定する方法をとってました。（下図）

親指は下に引っ張って、人差し指は軽く上に引っ張ります。
こういう固定方法もあるのでぜひ、自分に合った固定方法試してみてください。

刺し方

穿刺針の角度はおよそ30°と言われています。
血管によっては違ってくるんですけども、基本的には30°です。

なぜかというと、皮膚の穿刺孔と血管の穿刺孔を近くにするためです。
特に深い血管では刺入角度が浅いと、皮膚の穿刺孔と血管の穿刺孔のずれが大きいので、止血の際に正しく抑えられないなどのトラブルになります。（下図で説明）

穿刺の流れ

まず刺して血管に先が触れるくらいで寝かします。
血管に先が触れるイメージがまだわかない方は、逆血あったタイミングすぐ寝かすといいです。
もしそのままの角度で進めると、針が後壁をついてしまいます。

寝かして進めたらプツンという感覚があります。

そして、その後少しだけ針を奥に進めます。
これはなぜかというと、外筒がきっちり血管に入るようにするためです。

しっかり血管を切って、外筒を入れてあげるというのが大切です。

ここまでいくと、最後に外筒を送るだけです。

外筒を送る際の注意点は、内筒（針）を引く際に外筒まで引っ張ってしまわないように気を付けましょう。
外筒まで引っ張ってしまって、せっかく血管に入っていたのに、血管から抜けてしまうことがあります。

「血管に入った！」は感覚が大切

血管に入ったかどうかは何を頼りにしているのか？

この3つあるが、1番頼りにしてほしいのはプツンという感覚です。
このプツンという感覚は、外筒が血管に入ったときの感覚です。

2つ目はしっかり、血管に入っていたら、外筒と内筒の間に血液がチュッて返ってきます。（下図）
これがスムーズに返ってくるかどうか確認します。（確認というか自然と目に入ってきます）

3のケツの部分の逆血を頼りにする時は、プツンといった感覚がなかった時の予備として確認程度にしておくのが良いと思います。（下図）
逆血が一番頼りになっているといつまで経ってもうまくなりません。

逆血を1番頼りにしていると、ここら辺の感覚はずっと向上しないままになります。

もちろん、感覚と逆血両方を確認しますが、一番は感覚です。

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【透析穿刺STEP5 】 駆血《重要ポイント2つ》図で解説

駆血は強すぎても弱すぎても良くありません。適切な強さで駆血することが大事です。適切な強さの目安は、駆血帯を締めたときのゴムにほどよくへっこみ（筋）ができる程度です。言葉では表現しにくいので下図を参考にしてください。

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2022.07.11

【シャント診察】聴診《シャント音ってなに？異常音の聴き分け》

シャント音を聴いて、シャントが今どんな状態かを聴き分ける。シャント音は以下の3つに分けられます。・正常音・狭窄音・拍動音に分けられ、このうち狭窄音と拍動音は異常音として分類されます。

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2023.05.01

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はじめに

穿刺においては穿刺技術だけじゃなく、駆血も非常に重要になってきます。

下手な駆血は、患者さんが痛みを感じたりします。

そして、患者さんからの信頼も損なってしまうので、駆血の技術を習得することは本当に大事です

駆血の重要ポイント2つ

駆血をすることによって血管が怒張し、穿刺をしやすくします。

不十分な駆血は穿刺の失敗を招きます。
なので、良好な駆血方法を習得することが重要です。

駆血において重要なポイントは2つです

駆血において駆血する強さと、駆血する部位（位置）が非常に大事で、この2つができないないといつまで経っても穿刺が向上しません。

①駆血の強さ

駆血は強すぎても弱すぎても良くありません。適切な強さで駆血することが大事です。

適切な強さの目安は、駆血帯を締めたときのゴムにほどよくへっこみ（筋）ができる程度です。
言葉では表現しにくいので下図を参考にしてください。

駆血が強すぎると、

駆血が弱すぎると、

透析の針は太いので、穿刺する際の抵抗が大きくかかります。
駆血が弱いと、穿刺時に血管が押しつぶされた形となり、前壁を突破すると同時に後壁まで貫いてしまう可能性があります。（下図）

②駆血の部位（図あり）

駆血する位置によっても穿刺にとって重要となります。
基本的には肘の関節から肩の中間くらいで駆血をします。（下図）

良くない部位は、肘関節や肘関節のちょっと上あたりの駆血はきちんと閉まらないことが多々あるので避けた方がいいです。（下図）

また、前腕部（末梢部）の細い血管に穿刺する場合は、肘より下で駆血をすることで、表在静脈から深部静脈に流入するのを防ぐことができます。

適切な縛り方（図あり）

現場で見てみると、良くない縛り方をしている方がかなりの数います😅
例えば、思いっきり駆血をギュイーン伸ばしている方とか、ギュイーン伸ばしているのに左右のバランスが悪いから締めが悪かったりと、、、
駆血方法が悪く、穿刺失敗するのは非常にもったいないなと思います。

上手いこと縛る方法を下図で説明しています。

グラフト・動脈表在化

グラフトと動脈表在化に関しては駆血帯は用いません。
なぜかというと、血管走行がぱっと見で分かりますし、弾力があるからです。

しかしグラフトでは、駆血帯は用いなくても用手圧迫する場合があります。
それはグラフトに張りが無かったり、血管が分かりずらかったりすると、静脈側を用手圧迫します（下図）

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【透析穿刺STEP1】信頼関係の構築《患者さんの気持ちを考える》

まずはじめに、穿刺というのは針を刺す行為だけが穿刺ではありません。針を刺すまでに患者さんとの信頼関係の構築が、かなり重要となってきます。ではよく聞く信頼関係とはどういう意味なのか？それを語っていきましょう！（個人的な意見も多々あります）

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2022.06.27

【透析穿刺STEP2 】準備《ルーティン化は成功率を上げる》大切なこと3つ

・穿刺に悩まれている方必見です・ルーティン化が成功率を上げる・準備段階で大切なことを3つ

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2022.06.30

【透析穿刺STEP3 】 シャント診察《視て 聴いて 触っての極意》

穿刺をする前には必ずシャント診察をします。シャント診察で重要なのは診て 聴いて 触ることです。

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2022.07.04

【シャント診察】聴診《シャント音ってなに？異常音の聴き分け》

シャント音を聴いて、シャントが今どんな状態かを聴き分ける。シャント音は以下の3つに分けられます。・正常音・狭窄音・拍動音に分けられ、このうち狭窄音と拍動音は異常音として分類されます。

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2023.05.01

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はじめに

このブログでは以下のことが分かります。

消毒の必要性

消毒は感染予防のために実施します。
消毒を怠ると、シャント感染を起こしてしまいます。

シャント感染を起こすとどうなるか？

透析患者さんではシャントが無ければ透析ができません。つまりシャントがダメになることは命を脅かすことになります。

とあるデータによると、1000透析アクセスあたり、シャントでは0.1件、グラフトでは1件程度の感染症が発生しているというデータがあります。
つまり、グラフトはAVFの10倍感染しやすいということになりますね。

また、穿刺者も患者さんも消毒を行って穿刺に臨むというのが大切になります。
皮膚常在菌が原因でシャント感染を起こす可能性があるので、シャントを清潔に保つことが必要です。

【シャント感染の記事はコチラ】

【シャント合併症】感染《原因菌・感染の5徴候・AVGの感染・検査所見など》

透析患者では免疫機能の低下から易感染状態（感染しやすい状態）にあります。

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2021.11.29

消毒薬の種類と特徴

シャント穿刺で用いられる消毒薬は4つです。

消毒薬に求められる性能として①一般的な細菌に有効 ②速攻性がある ③持続活性（透析終わりまで効果が持続するか）がある
この3つが重要です。

この3つをトータル的に見て最も優れているのはCHG（クロルヘキシジングルコン酸塩）です。
また、消毒の効果を最大限に生かすためには2つが重要です。

塗布量が少ないと十分な殺菌効力が期待できなくなる恐れがあります。
また消毒薬を乾燥させる目的は、消毒薬と皮膚との接触時間を十分に保つことで消毒薬の殺菌効力を発揮させます。

①クロルヘキシジングルコン酸塩（CHG）含有アルコール1%以上

〔特徴〕
・各ガイドラインで推奨されているため広く使用されており、穿刺時の消毒には最も優れている
・皮膚刺激性が低い
・副作用は少ないが、まれに皮膚炎や発疹を起こす

〔皮膚接触時間〕→つまり塗布してから30秒程度してから穿刺するのが望ましい
約30秒～60秒

〔穿刺時の利便性〕
即効性と持続性があり、穿刺時に利便性が高い

〔透析中の持続活性〕→透析中消毒効果がもつのかということ
殺菌力の持続活性は一番高い

②10%ポビドンヨード

〔特徴〕
・使用頻度は減っているが、日本では使用頻度が高い
・皮膚刺激性が低い
・皮膚のタンパク質や汚れ等により効果が減る
・クロルヘキシジン過敏症の場合に用いられる
・副作用は少ないが、まれに皮膚炎や発疹を起こす

〔皮膚接触時間〕
約120秒

〔穿刺時の利便性〕
・即効性がないため、穿刺までの時間を十分に（乾くまでの2分）とる必要がある
・持続性はあるので穿刺時十分な時間がとれる（慌てて刺す必要がない的な意味かな）

〔透析中の持続活性〕
・殺菌力の持続活性はあるが、CHGには劣る
・透析時間中であれば同等の効果が期待できる

③消毒用エタノール

〔特徴〕
・使用頻度は低いが、選択的に用いられる
・殺菌スペクトルはイソプロパノールより広い（エンベロープの有無に係わらず有効）
・皮膚刺激が強い
・組織への浸透力が強く、殺菌速度も速い
・副作用として脱脂作用により肌荒れを起こす

〔皮膚接触時間〕
約30秒

〔穿刺時の利便性〕
即効性が高く、すぐに穿刺可能であるが、手間取ると持続性が低いため殺菌効力は落ちる

〔透析中の持続活性〕
殺菌力の持続活性は低い

④70%イソプロパノール

〔特徴〕
・消毒用エタノールと同様の目的で用いられる
・エンベロープを有しないウイルスを不活化させるには長時間の皮膚接触時間が必要
・消毒用エタノールよりも皮膚刺激が強い
・消毒用エタノールよりも脱脂作用が強く肌荒れを起こしやすい
・消毒用エタノールよりもアルコール臭が強い

〔皮膚接触時間〕
約15秒～30秒

〔穿刺時の利便性〕
即効性が高く、すぐに穿刺可能であるが、手間取ると持続性が低いため殺菌効力は落ちる

〔透析中の持続活性〕
殺菌力の持続活性は低い

使い分け

CHG含有アルコール製剤が消毒薬として最も優れていることになる。

透析施設における標準的な透析操作と感染予防に関するガイドライン（五訂版）

と記載があるように基本はCHG含有アルコールで良いと思います。

しかし、CHG含有アルコールに対して過敏な患者は皮膚が荒れてしまうことがあるので、そういった患者さんにはポビドンヨードに変更が必要です。
皮膚に合わない消毒薬を使うと、乾燥から搔きむしったりして傷ができ、感染の原因になります。

カテーテルに関してもガイドラインがあります。

中心静脈カテーテルおよび末梢動脈カテーテル挿入部、ならびにドレッシング交換時の皮膚消毒に0.5%を超えるCHG含有アルコール製剤の使用を推奨

CDC血管カテーテル由来感染予防ガイドライン

しかし消毒剤によってカテーテルの材質を傷める可能性があります。
なので材質によって使い分けることが重要です。

カテ接続部に関しても不適切な消毒薬の使用で、カテ接合部の接着強度が低下するなどの不具合も報告されているので、必ず添付文書や使用説明書を確認してください。

消毒の手順

臨床工学技士のためのバスキュラーアクセス日常管理指針より

消毒の手順は下図

消毒剤使用の実際

実際にどのVAにどの消毒剤が使用されているかを行った研究では、最も優れているCHG含有アルコールの使用率は低いという結果が得られた。

（1）AVFの第一選択消毒剤：消毒用エタノール

（2）グラフトの第一選択消毒剤：ポビドンヨード

（3）動脈表在化の第一選択消毒剤：ポビドンヨード

（4）カテーテルの第一選択消毒剤：ポビドンヨード
という結果になった。

AVF第一選択消毒剤の消毒用エタノールを使用している理由は、

などと理由があるが、個人的には「以前から使用されている」という点と、「コストが抑えられる」という点が大きいんじゃないかなぁと思います。

消毒用エタノールはコストがめっちゃ安いです。

病院は古い慣習が残っています。おそらくガイドラインなどを見ておらず昔からこうだからといって、変えない習慣が残っています。
また、病院は経営が命で、どう無駄を省いてコストを抑えるか、節約するかというのが重要となってきます。

なので、コスト面で安価となる消毒用エタノールが用いられている、というのが一番の理由かなぁと考えています。

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穿刺をする前には必ずシャント診察をします。シャント診察で重要なのは診て 聴いて 触ることです。

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2022.07.04

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シャント音を聴いて、シャントが今どんな状態かを聴き分ける。シャント音は以下の3つに分けられます。・正常音・狭窄音・拍動音に分けられ、このうち狭窄音と拍動音は異常音として分類されます。

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